16 ОКТЯБРЯ 2009г. ЖЕНЕВА. 14-16 октября ВОЗ провела трехдневное совещание в штаб-квартире Панамериканской организации здравоохранения в Вашингтоне с целью сбора информации о клинических признаках и ведении пациентов с пандемическим гриппом.

Около 100 врачей, ученых и специалистов здравоохранения из Америки, Европы, Азии, Африки, Ближнего Востока и Океании представили полученные данные и накопленный опыт. Участники совещания подтвердили, что у подавляющего большинства людей во всем мире болезнь протекает в виде гриппоподобного заболевания без осложнений при полном выздоровлении через неделю даже без медикаментозного лечения.

Необходимость интенсивной терапии

Однако в настоящее время внимание сосредоточено на клиническом течении болезни у небольших подгрупп пациентов, у которых быстро развивается очень тяжелая прогрессирующая пневмония, и на ведении таких пациентов. У этих пациентов тяжелая пневмония часто связана с развитием недостаточности других органов или заметным ухудшением сопутствующих астмы или хронической обструктивной болезни легких.

Лечить таких пациентов сложно - для этого требуются большие усилия и ресурсы. Это убедительно указывает на то, что самое тяжелое бремя по оказанию медицинской помощи пациентам во время пандемии ляжет на реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии.

В тяжелых случаях заболевания наиболее распространена первичная вирусная пневмония, которая часто приводит к смертельному исходу. В 30% случаев со смертельным исходом были диагностированы вторичные бактериальные инфекции. Самыми распространенными причинами смерти были дыхательная недостаточность и рефракторный шок.

Во время совещания были представлены детальные исследования патологии в тяжелых случаях заболевания, подтвержденные результатами испытаний на экспериментальных животных. Эти данные подтверждают способность нового вируса H1N1 непосредственно вызывать тяжелую пневмонию.

Клиническая картина, отличная от сезонного гриппа

Участники совещания, которые вели таких пациентов, согласились с тем, что клиническая картина в тяжелых случаях заболевания разительно отличается от клинической картины, наблюдаемой во время эпидемий сезонного гриппа. Известно, что люди с определенными состояниями здоровья, включая беременность, подвергаются повышенному риску, однако многие тяжелые случаи заболевания происходят среди ранее здоровых молодых людей. Факторы, повышающие риск развития тяжелой болезни у таких пациентов, на сегодняшний день непонятны, несмотря на проводимые научные исследования.

В тяжелых случаях заболевания ухудшение состояния пациентов происходит обычно через 3-5 дней после появления симптомов заболевания. Ухудшение состояния идет быстрыми темпами - у многих пациентов в течение 24 часов развивается дыхательная недостаточность, требующая их немедленного помещения в палату интенсивной терапии. Большинству госпитализированных пациентов требуется немедленная респираторная поддержка с механической вентиляцией. Однако некоторые пациенты не реагируют надлежащим образом на стандартные методы вспомогательной вентиляции легких, что затрудняет дальнейшее лечение.

Положительным является то, что представленные на совещании сведения увеличивают количество фактических данных, свидетельствующих о том, что быстро начатое лечение противовирусными препаратами, осельтамивиром и занамивиром, способствует облегчению степени тяжести болезни и повышению вероятности выживания. Эти сведения подкрепляют предыдущие рекомендации ВОЗ в отношении раннего лечения этими препаратами пациентов, отвечающих критериям лечения, даже при отсутствии позитивного подтверждающего теста.

Фактические данные свидетельствуют о том, что помимо пневмонии, непосредственно вызываемой репликацией вируса, пневмония, вызываемая сопутствующей бактериальной инфекцией, также может усугублять тяжелую, быстро прогрессирующую болезнь. Среди часто регистрируемых бактерий отмечаются Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, включая в некоторых случаях штаммы, устойчивые к метициллину. В связи с тем, что эти сопутствующие бактериальные инфекции встречаются чаще, чем считалось ранее, врачи подчеркнули необходимость проведения в качестве раннего лечения эмпирической антимикробной терапии внебольничной пневмонии.

Группы самого высокого риска

Участники совещания согласились с тем, что самый высокий риск развития тяжелой или смертельной болезни угрожает трем группам: беременным женщинам, особенно во время третьего триместра беременности, детям в возрасте до двух лет и людям с хроническими болезнями легких, включая астму. Риск развития тяжелой болезни у детей могут повысить неврологические расстройства.

Представленные на совещании фактические данные свидетельствуют о том, что тяжелые формы болезни непропорционально поражают такие неблагополучные популяции, как группы национальных меньшинств и коренного населения. Несмотря на то, что причины такого повышенного риска до сих пор полностью не понятны, рассматриваемые версии включают чаще встречаемые в этих группах сопутствующие заболевания, такие как диабет и астма, и отсутствие доступа к медицинской помощи.

Несмотря на плохое понимание на сегодняшний день точной роли ожирения, оно в значительной мере присутствует в тяжелых и смертельных случаях заболевания. Особенно это касается патологического ожирения. Ожирение не считалось фактором риска ни во время прошлых пандемий, ни во время сезонного гриппа.

ВОЗ и ее партнеры обеспечивают техническое руководство и практическую поддержку развивающимся странам для лучшего выявления и лечения заболеваний, вызываемых пандемическим вирусом. Быстрыми темпами ведется составление рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам в условиях ограниченных ресурсов.