Способность замедлить жизнь, движение и их восприятие
Определение
В основе болезни Паркинсона лежит нарушение обменных процессов в клетках substantia nigra (Schultz и Kutemeyer, 1986). Наряду с ригидностью, акинезией и тремором проявляются психические и вегетативные расстройства. Под ригидностью понимается повышение мышечного тонуса, который выражается в «нарастающем сопротивлении» и выявляется при пассивных движениях. Под акинезией и брадикинезией понимают общее замедление и ограничение движений, включая застывшую мимику и изменения речи.
Симптоматика
Болезнь часто начинается с болей в конечностях, которые поначалу связывают с дегенеративными процессами в позвоночнике. Нередко встречаются депрессивные состояния (Booth, 1948; Fischer, 1981). Синдром характеризуется медленным прогрессированием. Типичные клинические признаки — снижение двигательной спонтанной активности, недостаточность реактивных и согласованных движений, неспособность преодолеть инициальные движения и замедлить движение, истощение моторики
Тремор не является безусловным проявлением болезни. Со стороны вегетативной системы проявляются себорея (повышенная продукция сальных желез), слюнотечение, потливость, перегревание. Изменения со стороны психики: деменция, психотические эпизоды, депрессивный синдром, брадифрения.
Транскультурный подход и эпидемиология
По современным оценкам, в Германии болезнью Паркинсона страдают 250 000 человек (0,4 %); ежегодно заболевают 20 человек из 100 000 (Poeck, 1982). В США из всего населения в 180 млн. ежегодно регистрируются 1,2 млн. больных (0,7 %) и 34000 вновь заболевших.
Из страдающих болезнью Паркинсона 25 % в течение 5 лет становятся нетрудоспособными. Эта цифра повышается до 80, если рассматривать временной промежуток 5 — 9 лет. Только у 30 % детей, рожденных от лиц с болезнью Паркинсона, реализуется наследственная предрасположенность (Schultz и Kutemeyer, 1986).
Обзор литературы
Указания на причинное значение психических и психосоциальных факторов и роль психотерапии наряду с медикаментозным лечением обнаруживаются у Booth (1948) и Kraus (1974). Moller (1989) указывает на то, что занятия лечебной физкультурой оказывают существенное влияние на эффект терапии.
Пословицы и народная мудрость
Меня трясет; мне остается только покачать головой; играть мускулами; дрожать от страха.
Притча: «50 лет вежливости»
Пожилая пара отмечала свою золотую свадьбу. Во время совместного завтрака жена подумала: «Пятьдесят лет я была внимательна к своему мужу и всегда давала ему хрустящую верхушку булочки на завтрак. Сегодня я, наконец, сама хочу насладиться этим лакомством». Она намазала верхнюю часть булочки маслом, а мужу дала другую часть. Против ее ожидания он очень обрадовался, поцеловал ей руку и сказал: «Дорогая, ты только что доставила мне величайшее удовольствие. В течение пятидесяти лет я не ел нижнюю часть булочки, которую больше всего люблю. Я всегда считал, что ее должна есть ты!» (Peseschkian, 1979).
Аспекты самопомощи: развитие болезни Паркинсона с точки зрения позитивной психотерапии
Позитивная психосоматика имеет четыре подхода к лечению болезни Паркинсона:
- психотерапевтическое лечение,
- лечебная физкультура,
- медикаментозное лечение,
- диетическое питание.
Для пациентов, у которых сильный тремор не может быть вылечен полностью при помощи этих методов, существует еще так называемая стереотаксическая операция. При этом дрожь унимается без воздействия на здоровые функции мозга.
Психотерапевтическое лечение
Больной испытывает многоплановое доминирующее влияние чувства беспомощности и страха увольнения, которое подрывает его веру в себя и его жизненную стойкость: со временем он перестает быть господином своего тела, в обществе других ощущает себя постыдной помехой, переживает колебания и ухудшения своего состояния часто с мучительным сознанием своей «неизлечимости»; его повышенная подверженность депрессивным настроениям часто повергает его в пассивность, отчужденность и отчаяние. Для членов семьи задачей является, прежде всего, научиться обсуждать возможности больного. Что он может неограниченно делать сам? На что способен он в профессиональной деятельности и в быту без больших затруднений? В чем его нужно поддержать? Чем он должен постоянно заниматься, чтобы улучшить свои способности? Чрезмерное сострадание близких или их попытка при неправильном понимании заботы о больном лишить его малейшей нагрузки могут быть для него очень вредными. Склонность больного отстраниться от предполагаемой или действительной реакции его окружения может дезориентировать членов его семьи.
Основой работы врача с пациентом является постоянное разъяснение, что больной не беспомощная жертва своей болезни, а сам владеет ключевой позицией в борьбе против ее последствий. Особую помощь при этом может оказать позитивное толкование симптомов, например: «Прежде Вы были очень активны и деятельны. Активность в повседневной жизни стояла на первом плане (жизненное количество). Теперь у Вас есть возможность еще раз продумать все, с чем Вы сталкивались (жизненное качество), и пополнить Ваш опыт «шаг за шагом»».
При помощи позитивного толкования может быть повышено часто заниженное чувство самоценности больного. Тогда он чувствует, что его, как и прежде, воспринимают полноценным человеком, способным познать различные сферы жизни и реализовать их для себя, и ему доверяют решить свои собственные проблемы.
Актуальные способности терпение, время, контакты, доверие и надежда играют решающую роль в обращении с пациентом и, прежде всего в отношениях врач — пациент. Больной часто склонен отгораживаться от окружающего его мира и ограничивать свои контакты с другими: «Что подумают люди?» Именно эта ситуация предоставляет врачу возможность обсудить содержательные аспекты его проблем в общении типа вежливость/открытость, справедливость, пунктуальность и бережливость.
Именно заботливый врач может способствовать тому, чтобы люди, окружающие больного, будь то семья или коллеги по работе — лучше поняли положение и проблемы больного болезнью Паркинсона. Образное сравнение: больной болезнью Паркинсона «беспомощен» из-за недостатка дофамина так же, как шеф, чья доверенная секретарша вдруг исчезла. Это может прояснить, почему больной теперь отстраняется от всех или имеет проблемы в общении, не нуждаясь в чрезмерном обслуживании. Для близких часто шокирующее отчуждение становится понятным, если его объяснить как «ошибку временной поддержки», которая в чрезмерном усердии была излишней!
Такое объяснение врача может внести большой вклад в нормализацию отношений больного с его окружением; только ни в коем случае у пациента не должно возникнуть тревожного чувства, что врач обсуждает с другими за его спиной негативное развитие, скрывая это от него самого! К терапии могут привлекаться и другие специалисты из психотерапевтической области, такие как психологи и социальные работники. Врач может предложить пациенту и его семье участие в группе самопомощи, адрес которой можно узнать в Немецком обществе больных болезнью Паркинсона.
Физикальное лечение
Оно включает пять моментов:
- лечебная физкультура;
- трудовая терапия;
- речевые и дыхательные упражнения (логопедическое лечение);
- массаж;
- лечебные ванны, укутывание, ингаляции.
Целью лечения является поддержание двигательной способности или восстановление утерянных движений при помощи систематических упражнений.
Медикаментозное лечение
Болезнь Паркинсона со всеми ее проблемами — это хроническое страдание, как, например, сахарный диабет. Поэтому больной должен находиться на длительном лечении и под врачебным наблюдением, поэтому нельзя ожидать мгновенного успеха. Цель лечения — возможно длительное поддержание полноценной жизни пациента, исходя из длительного течения заболевания.
Три аспекта медикаментозной терапии:
- лечение болезни Паркинсона препаратами L-Dopa;
- лечение депрессивного состояния соответствующими антидепрессантами;
- лечение сопутствующих симптомов (например, хронические запоры, нарушения сна, зрительные расстройства, сахарный диабет).
Больному предписывается обязательный и регулярный прием медикаментов. Если он забывает принять таблетку или прерывает медикаментозное лечение по каким-то причинам, то симптомы через некоторое время снова возвращаются. Речь идет о том, чтобы пациент привык принимать свои лекарственные препараты в определенные строго фиксированные промежутки времени. Очень эффективно приурочить прием лекарств к другим регулярным занятиям, прежде всего к приему пищи, к тому же некоторые антипаркинсонические препараты при этом лучше переносятся. Этому может способствовать постепенная проработка с пациентом и его семьей таких актуальных способностей, как пунктуальность, обязательность и тщательность. Больные болезнью Паркинсона обычно очень аккуратны, пунктуальны и обязательны. Эти качества играют важную роль в отношениях между врачом и больным. Иногда они даже выражаются в педантичности, тревожности и беспомощности.
Диетическое питание
В течение дня следует принимать обедненную белками пищу, чтобы повысить поступление в организм L-Dopa. Вечером можно принимать обычную пищу. Все продукты, содержащие много белка, т.е. главным образом продукты животного происхождения, следует исключить из рациона. Предпочтение отдается безбелковому хлебу, бедным белками макаронам и выпечке, овощам, салатам, фруктам, компотам, маслу, маргарину, растительному маслу и рису.
Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при болезни Паркинсона
Описание случая: «Когда я вижу свою мать, я отворачиваюсь»
Стадия I: наблюдение/дистанцирование
Больная 58 лет поступила в клинику с симптомами болезни Паркинсона (акинезия, ригидность, тремор) и сопутствующими проявлениями (депрессия, высокая личностная тревожность, скованность в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей, фобии). Лечащий врач (терапевт), проходящий специализацию по психотерапии, порекомендовал пациентке психотерапевтическую помощь. Маленькая изящная женщина подавленным голосом рассказала:
Уже многие годы я ощущала некоторую скованность в области шеи и плечевого пояса. Затем моя голова начала трястись и отклоняться вправо. Я заметила, что становлюсь все раздражительнее и теряю необходимый контроль над своими нервами. После этого я начала дрожать...
В последнее время за мной наблюдают много людей. Бургомистр поставил полицейский пост на нашей улице, чтобы контролировать, что я делаю. Вы совершенно правы, когда говорите, что так не может больше продолжаться...
В ответ на позитивное истолкование этих жалоб, что таким способом она постоянно хочет от чего-то отвернуться, отвлечься и сказать окружающему ее миру, что дальше так не может продолжаться, наша больная спонтанно среагировала: «Да, это так, кивание головой начинается, когда я вижу, слышу свою мать и разговариваю с ней. Общение с моей матерью — это чрезмерная перегрузка для меня, которой мне хотелось бы избежать ...». Это толкование и история «50 лет вежливости» вызвали у пациентки большой интерес.
Стадия II: инвентаризация
В анамнезе пациентки, как и на момент обследования, обнаруживаются проявления психологической кумуляции с усилением психических и соматических симптомов. Это выражается в возможности постоянного прогрессирования имеющейся симптоматики. При этом главная роль принадлежит следующим факторам: обязательность, сдержанность, аккуратность вызвало состояния напряжения и внутренней возбудимости, не зависящие от вегетативной нервной системы, гормональной регуляции и органных систем и привело к тому, что отдельные сферы личности больной приобрели повышенную чувствительность к конфликтам. Постоянное раздражение этих чувствительных зон таких качеств, как бережливость, совестливость. Накапливаясь, все эти события травмировали больную. Нарастали социальная изоляция и страх перед будущим, чему способствовало и течение заболевания, возникла патологическая реакция горя. Это накопление травмирующих событий. В феврале — марте 1988 г. началось резкое прогрессирование симптоматики. К вышеназванным проявлениям присоединился страх сделать что-то не так, диссонанс между желаемым и возможным. Это привело к хроническому эмоциональному перенапряжению.
В январе 1987 г. умерла одна ее хорошая знакомая, с которой у них в последние годы возникли неразрешенные проблемы («У нас больше нет возможности помириться!»). И эта потеря в непрерывно растущем числе прочих утрат способствовала ухудшению общего состояния.
В конце 1986 г. ее муж заболевает бронхиальной астмой. Наша пациентка испытала сильный страх за будущее.
В июле 1986 г. ее старший сын после десятилетних отношений расстался со своей подругой. Пациентке с трудом удалось принять этот конфликт и последовательно переработать новую ситуацию, так как верность в любви имеет для нее особую ценность.
В марте 1985 г. из-за развития болезни пациентка вынуждена была прекратить занятия теннисом и покинуть клуб. Эту потерю она компенсировала уходом в домашние заботы.
В ноябре 1984 г. из-за эмоциональной перегрузки больная вынуждена была оставить свою работу преподавателя йоги. Это стало центральным в актуальной конфликтной ситуации.
В августе 1984 г. наша пациентка вынуждена была поселиться вместе со своей 80-летней матерью: «Моя мать зависит от меня. Я не знаю, как сможет выдержать мой муж!»
В июле 1984 г. в возрасте 82 лет умер отец пациентки. Это явилось тяжелой травмой для нее, поскольку их связывали самые теплые отношения.
Основной конфликт: актуальная конфликтная ситуация и ее концептуальная оценка зависят от истории жизни больной. Будучи единственным ребенком в семье (сестра умерла в раннем детском возрасте), наша пациентка приобрела сильно развитое чувство ответственности. В ее семье основными требованиями социализации были бережливость, совестливость, обязательность, вежливость и аккуратность, которые она впитала в себя.
Вместе с тем ей свойственно обостренное стремление к справедливости. В обращении с матерью у больной заметен агрессивный стиль поведения. Скрываемая агрессия вызывала у нее чувство вины, вытеснялась. На этой почве возникало постоянное перенапряжение, поскольку она не могла отказать при любом обращении к ней с просьбой. Это невыполнимое желание отказать переживалось ею так же, как и агрессивность, и оба эти стремления подавлялись с чувством вины. Нарциссическое желание безупречного совершенства сосуществовало со страхом перед неудачами. Возможности больной по переработке конфликта в сферах достижения, контактов и фантазии (см. рис.29) характеризуются отрицательными значениями. Несмотря на свой вклад в динамику конфликта, они не осознавались пациенткой. При помощи этих взаимосвязей она поняла динамику процесса своей болезни. В период нового обострения болезни, имевшиеся ранее симптомы стали приобретать хронический характер. Все это обусловливало неэффективность терапевтических мероприятий. При этом сформировалось патологическое состояние страдания, которое стало ограничивать использование всех возможностей больной по восстановлению своего здоровья.
Речь шла о синдроме Паркинсона, который возник и развился при участии хронической депрессивной симптоматики и психастенической конституции на базе депрессивной структуры невроза. Центральную роль в его содержании играла подчеркнутая учтивость в смысле торможения агрессии при выраженном стремлении к справедливости. Вследствие смерти отца и переселения матери расстройства начали прогрессировать. Качание головой можно объяснить как эмоционально отягощенное «утверждение» «упрямого» восприятия. Параноидные идеи отношения могут интерпретироваться как желание контакта, который был нарушен трауром, отчаянием, потерей мужества и компенсационно возникшими навязчивостями.
Стадия III: ситуативное ободрение
В результате проведенной на предыдущей стадии инвентаризации больная увидела конкретные возможности развития. Болезнь дала ей возможность пересмотреть и расширить традиционный подход. На этой стадии она обучается релаксации по методу Jacobson (1983). В дополнение к уже применявшейся медикаментозной терапии больной назначены антидепрессанты (Saroten retard 25 мг, 1 таб. на ночь). В состоянии релаксации была визуализирована притча «50 лет вежливости». Это помогло больной понять амбивалентное поведение матери и ее отношение к симптоматике дочери, вследствие этого изменившегося взгляда на реальность было достигнуто снижение страхов и соматизации конфликта.
Стадия IV: вербализация
Постепенно пациентка научилась преодолевать свой ключевой конфликт учтивость/честность. В отношениях с партнером она научилась больше полагаться на него, жить по принципу: «разделенное горе — полгоря». Отдельные микротравмы были переработаны с семьей (болезнь мужа, проблемы с матерью, сложности сына и др.), и приняты новые решения (например, отдельный телефон для матери, у которой при этом появилось больше возможностей для общения, и она «оставила в покое» дочь).
Микротравмы были содержательно связаны с актуальными способностями: учтивость как характерным проявлением скрытой агрессии, справедливость и трудолюбие/деятельность. Прежде всего, микротравмы касались актуальной способности бережливость: Прежде наши финансовые дела шли не очень хорошо, на чем, как мне казалось, и основывается наша бережливость. Если бы у меня было больше денег, я бы потратила их на то, чтобы сделать жизнь как можно более приятной. Может быть, потратила бы их на путешествия или даже на благотворительность. Карманные деньги — это слово я впервые узнала, когда познакомилась со своим мужем. Он получал от своих родителей карманные деньги, а я не получала от своих родителей ничего. Даже когда я получала деньги на день рождения, я несла их в сберкассу и перечисляла себе на книжку.
Нарциссические тенденции пациентки постепенно были проработаны в соответствии с актуальной способностью бережливость; привлекался и ее муж.
Актуальная способность «Бережливость»
Понятие и развитие: способность экономно обходиться с деньгами, вещами, способностями и энергией. Ее крайностью является жадность и скупость. В узком смысле мы говорим о бережливости только тогда, когда ребенок начинает обращаться с игрушками и деньгами. Ребенок познает ценность денег по их эквиваленту и по необходимой затрате сил для их получения.
Как спрашивают об этом: кто из Вас больше ценит бережливость? Есть ли у Вас или были раньше финансовые проблемы? Что бы Вы сделали, если бы у Вас не было денег? На что Вы чаще тратите деньги, на что Вы никогда не потратите их? Кто из Ваших родителей был экономнее? Имели ли Вы в детстве или юности карманные деньги?
Синонимы и расстройства: ограничивать себя, вести хозяйство, обращать внимание на цену, растрачивать, тратить зря, жить на широкую ногу, широта натуры.— Скупость, деньги как средство власти, расточительство, тщеславие, счастливый игрок, мошенничество, пассивное ожидание, наивный оптимизм, безответственность, жизненный страх, депрессия, проблемы самоценностей, тревожность, бессонница, суицидальные тенденции.
Поведение: вкладывать деньги только в один проект — играть «ва-банк». Помещение денег может иметь разные цели: для себя, для своей семьи, для коллег, для социального развития и для будущего. Вкладывать деньги имеет смысл только тогда, когда знаешь, для кого; обсуждать планы со своей семьей. Обеспечивать каждого члена семьи карманными деньгами. Человек учится тратить и экономить.
Стадия V: расширение цели
Пятая ступень подготовила выход из психотерапии. Одновременно она укрепила дух больной, придав ей силы так планировать свое будущее, чтобы сохранять и улучшать свое здоровье, социальные контакты, чувствовать свою жизнь осмысленной. Принятие больной позитивного толкования и основанная на этом переработка травмирующих событий привели к субъективному и объективному улучшению состояния. Наметились изменения в тонкой моторике рук, улучшился почерк. Исчезли жалобы на неловкость в домашних делах. Пациентка сообщила, что ей стало легче произвольно прекратить начатое движение. Кивательные движения значительно уменьшились, мимика стала живее. Четче стала речь. Больная смогла вернуться к активной жизни, начала играть в теннис. Лечение продолжалось в течение 48 встреч; после этого пациентка вернулась под наблюдение домашнего врача.
