Способность двигательно перерабатывать напряжение и конфликты своим телом и ощущениями

Определение

К ревматическим болезням относят заболевания мышц, сухожилий, связок и суставов, протекающие с болями и ограничением движений. В целом можно выделить ревматические заболевания с поражением суставов, среди которых могут быть воспалительные и дегенеративные формы, а также несуставные формы ревматических заболеваний, прежде всего с поражением других видов соединительной ткани, а также функциональный ревматизм.

Ревматоидный артрит - это хроническое системное заболевание, которое клинически манифестирует поражением скелета, прежде всего суставов, при этом изменения в них неспецифические.

Симптоматика

Ревматический артрит обычно начинается с появления утренней скованности («stiffnes in the morning») и болезненности при движении в определенных суставах и мышцах. Как правило, суставы поражаются симметрично, причем отечность и боль появляются обычно в первую очередь в области мелких суставов кистей, на коленях и суставах ног. Позднее развивается атрофия мышц вследствие их недостаточной активности, а также появляются контрактуры. Следует заметить, что пациенты обычно не придают большого значения своим жалобам и продолжают выполнять свою работу, проявляя активность, несмотря на нарастающие ограничения подвижности в суставах.

Формы ревматизма определяются различными специальными названиями: миалгии, остеохондроз, прострел. В отличие от органических мышечно-ревматических заболеваний они обусловлены переменной локализацией и изменчивой симптоматикой. Поясничная область и воротниковая зона являются местами, наиболее часто дающими симптоматику.

Транскультурный аспект и эпидемиология

— Частота ревматического артрита среди населения колеблется в пределах 0,3 — 3 % по данным различных исследований в различных странах. Распространенность его растет с возрастом; особенно часто заболевают лица зрелого и пожилого возраста и однозначно при всех исследованиях среди больных преобладают женщины (рис.30).

— Ревматоидный артрит, по-видимому, встречается во всех странах независимо от расовой принадлежности, однако у японцев и эскимосов — несколько реже, среди населения негроидной расы США — несколько чаще, чем обычно.

— Болезнь чаще поражает горожан, чем сельчан. Люди, которым пришлось повысить или понизить свой социальный статус, чаще страдают ревматоидным артритом. В целом болезнь несколько чаще поражает лиц с низким достатком и невысоким образовательным уровнем.

Обзор литературы

Под влиянием аффектов происходят как направленные движения, так и изменения тонуса мышц. Последний контролируется экстрапирамидной системой, которая чувствительна к психическим воздействиям. Дискуссия о психосоциальных связях и последствиях хронического артрита привела к развитию методов изучения состояния здоровья нагрузок («impact») больных артритом и результатов терапии и течения болезни (Mason и соавт., 1983; Fries, 1983). По мнению Feinstein (1983), субъективные данные пациентов можно проверить объективно. Eraker и соавт. (1984) изучали предсознательные аспекты представлений о болезни и лечении, которые имеют большое значение для поведения больных. По данным Matkies (1989), длительная симптоматическая диагностика укрепляет в пациенте уверенность в том, что он тяжело болен. Weintraub (1977) подчеркивает значимость возникающих при ревматизме болей. По данным Schuessler (1989), в отдельных случаях видна ясная взаимосвязь между историей жизни, психосоциальными конфликтами и началом заболевания и его течением, хотя нет окончательных эмпирических результатов. По мнению Hadden (1989), переход к иммуносупрессивным формам лечения, к которым сегодня прибегают врачи-ревматологи,— это очень опасный путь и прокладывать его следует чрезвычайно осторожно. Иммуносупрессия может оказаться подобной бумерангу.

Пословицы и народная мудрость

Упрямство; твердолобый; держать осанку; не в состоянии разогнуться; нетвердо стоять на земле; не стоять на ногах; преклонить колени; не встать на ноги; не рассчитывать на свои ноги; взять себя в руки; обездвиженность.

Притча: «Сон и его смысл»

Однажды восточному владыке приснился ужасный сон. Во сне он увидел, как один за другим у него выпали все зубы. Обеспокоенный, он приказал позвать толкователя сновидений. Тот выслушал внимательно сон и сказал владыке: «Я должен сообщить тебе печальную весть. Ты потеряешь всех своих родственников, одного за другим, так же, как потерял свои зубы». Это объяснение разгневало владыку, и он приказал заключить толкователя в тюрьму. Затем он велел привести другого толкователя, снов. Тот выслушал сон и сказал: «Я счастлив сообщить тебе радостное известие: ты доживешь до глубокой старости и переживешь всех своих подданных». Владыка очень обрадовался такому объяснению и щедро наградил толкователя. Придворные царя очень удивились и спросили: «Ты ведь сказал то же самое, что и твой предшественник. Но почему он попал в тюрьму, а ты получил награду?» Тогда толкователь снов ответил: «Мы оба истолковали этот сон одинаково. Но в жизни важно не только, что говорить, но и как это сказать» (Peseschkian, 1983, S.9).

Аспекты самопомощи: развитие ревматоидного артрита с точки зрения позитивной психотерапии

Экспериментальные исследования показали, что эмоциональные факторы влияют на моторику. В конфликтцентрированных интервью, на психоаналитических сеансах или в тестах на достижение больные подвергались психическим воздействиям, которые выявляли агрессивные тенденции. У больных ревматоидным артритом в области пораженных суставов был обнаружен более высокий тонус мышц, чем в здоровых зонах. Это мышечное напряжение обычно превышало по стойкости само действие эмоционально травмирующего раздражителя. Прежде всего, речь идет о таких психических травмах, как кризисы в межличностных отношениях, смерть и утрата (разлука, развод, переезд) близких людей, проблемы в браке и т.д.

Актуальная конфликтная ситуация, по нашим наблюдениям, при ревматических расстройствах связана с конфликтами и травмирующими ситуациями в различных жизненных сферах.

Тело: в базовом конфликте часто встречаются запреты, которые можно связать с моторикой: «Остановись сейчас же!», «Стой спокойно!», «Возьми себя в руки», «Замолчи», «Что скажут люди?», о чем пишут Brautigam и Christian (1973). Это может указывать на выбор органа-мишени при психосоматическом ревматическом заболевании.

Профессия /деятельность: развитие ревматического заболевания тесно связано с профессиональными неуверенностью, конкуренцией, перенапряжением, увольнением, давлением со стороны начальника, производственным заданием.

Контакты: здесь важны, прежде всего, воспитательные аспекты. По времени с возникновением симптоматики коррелируют школьные неудачи ребенка, трудности воспитания, болезнь одного из детей или его отделение от семьи (например, в связи с женитьбой). Постоянные конфликты между супругами, потеря или болезнь одного из близких людей, развод, разрыв отношений с последующим чувством вины, слабость в принятии решения, а также сексуальные неудачи, отношения с окружающими, переезд и смена работы, конфликты с соседями и коллегами по работе играют центральную роль при развитии заболевания

Фантазии/будущее: на все названные сферы внешних конфликтных ситуаций собственные перспективы на будущее оказывали особое влияние. Все наблюдавшиеся нами больные ревматизмом мало рассчитывали на собственные способности, однако проявляли огромное доверие к своим близким, врачам. В самооценке преобладали сомнение и неуверенность.

На своих наблюдениях при помощи дифференциально-аналитического опросника (DAJ; Peseschkian, 1977a, S.70) и еще одного опросника, который апробировался на 48 немецких и 18 иранских пациентах, мы установили у больных с ревматическими жалобами (плечевой синдром, прострел и миалгии) типичные констелляции базового конфликта. В детстве преобладало воспитание двойной зависимости: эмоциональная гиперопека сочеталась с требованиями достижений, которые становились критериями эмоциональной привязанности. Особенностями семейного характера являлись неуверенность в стиле воспитания, ошибки одного из родителей, отсутствие единства в воспитательном процессе вследствие вмешательства бабушек и дедушек и т.д. Содержательно базовый конфликт опирался на следующие психосоциальные нормы:

Учтивость — прямота: учтивость понимается здесь как подавление агрессии и подчинение своих желаний желаниям других. Она становится социальным инструментом, позволяющим обретать внимание и признание со стороны окружающих и «привлекать к себе дружеские взгляды». В семейной ситуации обнаруживается учтивость, прежде всего перед родителями, которых можно охарактеризовать как эмоционально зависимых: «Что подумают люди?»

Послушание: во всех наблюдавшихся случаях можно было обнаружить подчеркнутое значение послушания. Оно, однако, не означало абсолютного подчинения, а скорее касалось соблюдения таких психосоциальных норм, как аккуратность, бережливость, трудолюбие, контакты, сексуальность, деятельность и — в связи с соперничеством с братьями и сестрами — справедливость. Средством достижения послушания, по рассказам пациентов, были не шлепки и удары, а в большей степени меньшее проявление любви или угроза этого и наказания, что имело следствием ограничение активности и инициативности.

Ревматические жалобы вследствие конфликтов на работе, проблем в воспитании или в связи с постоянными супружескими проблемами, как утверждают практики, чрезвычайно редки. В повседневной жизни эти условия обозначают как «психосоциальная стрессовая ситуация». Наша гипотеза гласит: наряду с неспецифическими стрессорами существуют специфические травмирующие наслоения раздражителей. Последние зависят от укоренившихся в процессе индивидуального развития психосоциальных норм в форме установок, ожидания и стилей поведения и тесно связаны с эмоциональными переживаниями. Подобные специфические стрессоры следует рассматривать как существенные причины в развитии ревматических заболеваний. Практические дополнения к аспектам самопомощи в конце этой главы.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при ревматоидном артрите и ревматизме

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Ругань — это испражнения души»

Пациентка 48 лет, замужем, имеет одну дочь (20 лет). По совету своего семейного врача обратилась за психотерапевтической помощью по поводу депрессии и ревматических жалоб. Она выглядела встревоженной, говорила только тихо и кратко. Вследствие ревматических расстройств больная была значительно ограничена в движениях. Симптоматически беспокоили боли в области шеи, в коленных суставах, болезненные отеки в плечевых суставах и мелких суставах кистей. Был диагностирован хронический полиартрит, который был подтвержден анализами крови и обнаружением ревматоидного фактора. Базисной терапией был назначен D-пеницилламин, а затем инъекции препаратов золота, все это имело незначительный эффект. Другие жалобы, депрессия вообще были оставлены без внимания, по словам больной, хотя это состояние проявилось на три месяца раньше ревматических жалоб. Ревматическое заболевание было этом смысле больше, чем только неприятным физическим нарушением: в большей степени это было проявлением способности своей моторикой перерабатывать конфликты и напряжение и таким образом экономить свою энергию. Следовало проанализировать и перестроить различие между учтивостью (как подавлением возникших агрессивных импульсов) и искренностью / честностью (как адекватным выражением чувств). Главным вопросом было: какие сферы способствовали возникшему напряжению (например, аккуратность, чистоплотность, верность, размолвки с партнером, отделение детей и т.д.)?

Позитивная интерпретация, что она обладает способностью перерабатывать напряжение и конфликты своим телом, облегчила больной иной взгляд на ее микротравмы. Это открыло для нее альтернативный подход и вместе с тем возможность увидеть свое заболевание в контексте тесных взаимосвязей. Она была теперь в состоянии реагировать на свои расстройства с большим пониманием.

Ступень 2: инвентаризация

На этой ступени мы обсуждаем преимущественно события последних пяти лет. Помимо прочего, выяснилось следующее:

1. За несколько месяцев до возникновения депрессивной симптоматики пациентка переселилась в другой город. Это обусловило длительную социальную изоляцию, которую она не могла преодолеть своими силами.
2. Это усиливалось тем, что муж пациентки по-прежнему работал на старом •месте жительства и приезжал домой только на выходные.
3. Хронический конфликт, от которого больная страдала многие годы, был связан с учтивостью. В то время как она очень следила за своими манерами и старалась не выходить за рамки приличия, ее муж избрал как метод самопомощи перевоплощение в «нечестивца». Пациентка рассказывала: «Всегда, как он начинал ругаться, я вся сжималась в комок. У меня мурашки по спине бегали». Другими конфликтными сферами были психосоциальные нормы аккуратности и чистоплотности, которые пациентка очень ценила. Несоблюдение этих норм повергало ее в постоянное эмоциональное напряжение. Этому способствовало ригидное поведение мужа, который обратил впервые внимание на жену только тогда, когда у нее появилась ревматическая симптоматика. За свою грубость он извинялся следующим образом: «Ругань — это испражнения души». В процессе лечения больная уже после того, как преодолела свою непримиримость к подобным высказываниям, сказала: «Всякий раз, когда мой муж говорил нечто похожее, я чувствовала себя сраженной».

Ступень 3: ситуативное ободрение

Лечение проводилось как конфликтцентрированная психотерапия, прогрессивная релаксация. Конфликтные психосоциальные нормы — аккуратность и чистоплотность — анализировались в релаксации при помощи притч и народной мудрости. Помимо этого, назначались легкие антидепрессанты.

Ступень 4: вербализация

На этом этапе к терапии был привлечен муж пациентки. Руководствуясь притчей «Сон и его смысл», он старался высказывать свое мнение, не травмируя жену, в то время как она старалась отказаться от своего упрямого стремления к идеалу порядочности (подавляемая агрессия и учтивость).

Подробно рассматривалась актуальная способность вежливость и ее взаимосвязь с открытостью /честностью в форме ролевой игры в семейной терапии. Супруги также обучались навыкам поддержания отношений с другими людьми.

Актуальная способность «Вежливость»

Определение и развитие: способность поддерживать отношения с другими людьми. Формы ее проявления — это поведение, в котором сказываются знание общественных норм и правил поведения, сдержанность, внимательность по отношению к партнеру и самому себе, а также скромность. Учтивость как сознательное ограничение собственных интересов и потребностей — это социально оправданное подавление агрессии. Для овладения навыками вежливости играют роль обучение на чьем-либо примере (как правило, это родители) и обучение, подкрепляемое успехом (от собственного поведения). Реакция родителей на кажущееся невежливым поведение детей значит очень многое. Особенности вежливости являются частью культуры и нормами социальных слоев.

Как об этом спрашивают: кто из Вас больше ценит вежливость (сдержанность, правила хорошего тона)? Что Вы ощущаете, когда Ваш партнер не проявляет должной вежливости или сдержанности (ситуации)? Вы скорее учтивы или откровенны? Очень ли Вы интересуетесь тем, что о Вас говорят другие? Вы скорее проглотите обиду, чем поставите на кон хорошие отношения? Кто из Ваших родителей больше ценил правильное поведение?

Синонимы и расстройства: вести себя достойно; знать, что полагается делать; следить за манерами и хорошим тоном; пай-мальчик.— Лицемерие, ритуализированная вежливость; неспособность отказать; эгоизм; неуверенность; страх; неумение сопротивляться.

Особенности поведения: Вежливость нередко формирует возможность контакта. Вместо: <<Ну-ка, дай сюда быстро!» лучше «Будьте добры, пожалуйста...» Что бы Вы сказали, если бы Ваш партнер обращался с Вами так, как Вы с ним? В отношении каких сфер (бережливость, верность, сексуальность, аккуратность) и с кем Вы особенно вежливы? Вам воздастся за Вашу вежливость.

Ступень 5: расширение системы целей

Возникновению расстройств способствовали названные ранее «life-events». Соответственно больная, прежде всего, училась устанавливать контакты с другими людьми. Выходные посвящались совместным мероприятиям с партнером. Вследствие переживаний из-за разлуки (переселение, отъезд дочери) актуализировалось чувство утраты в связи со смертью матери 15 лет назад. Во время терапии пациентка, помимо прочего, рассказала:

Так как смерть всегда переживается только близкими людьми, для меня больше всего значит потеря близкого человека. В доме моих родителей после смерти как можно скорее стремились восстановить обычную повседневную жизнь. Мысли об этом никогда не высказывались. Смерть для меня равнозначна безвозвратному уходу. В последние годы я об этом не задумывалась. Собственно говоря, после смерти я не могу ничего себе представить. Я дважды пережила похороны близких. Очень сложно представить, что что-то еще может быть у этой горстки пепла. В этой связи часто всплывает понятие души, но что это такое? Это что, те мысли, которые есть у человека? Но со смертью умирает и мозг, что же остается? Я спрашиваю себя, может ли быть еще что-то? Ученые не дают ответа на этот вопрос. Религии на все лады утверждают, что есть загробная жизнь, будь она на небесах или в аду, как реинкарнация или еще что-нибудь, но я уверена, со времен технического и научного прогресса известно: этому нет никаких доказательств и этого, таким образом, не существует, либо я себе просто не могу представить. Маркс говорил: «Религия — это опиум для народа». Для меня важно — здесь и теперь. Мои надежды я возлагаю на мою жизнь (здесь и теперь), а не на нечто потом. Было бы прекрасно, если бы я смогла в это поверить. Смерть тогда не была бы «исходом» для всего, и можно было бы надеяться на что-то сверх жизни. Тогда и смерть любимого человека можно было бы пережить легче, если бы я знала, что для него еще не все потеряно, что ему хорошо после смерти. Я не могу верить в детские представления о небесах с богом в образе дедушки с бородой. Было бы великолепно, если бы мы могли после смерти делать то, что делали в жизни, и достигали абсолютного счастья. Под этим я понимаю полное согласие с собой и окружающими. Было бы замечательно, если бы я могла как-то продолжать существовать рядом с любимым человеком, а все мирские проблемы были бы решены. Тогда многие вещи, которые теперь в жизни играют важную роль, просто не существовали бы.

Для пациентки ее чувство подавленности и безнадежности в процессе терапии приобрело новую направленность. Свои перспективы на будущее она расширила тем, что смогла дифференцировать свои наивно-религиозные представления. При этом с ней обсуждались следующие моменты: она научилась различать веру, религию и церковь, а также условную и безусловную судьбу. Она смогла также расширить свое одностороннее понимание науки при помощи знакомства с высказываниями известных нобелевских лауреатов, таких как Альберт Эйнштейн, Макс Планк, Вернер фон Браун и Гейзенберг.

Уже спустя относительно небольшой промежуток времени удалось достичь отчетливого облегчения состояния. Это улучшение касалось как симптомов реактивной депрессии, так и ревматического заболевания. Лечение было успешно завершено через 14 сеансов психотерапии.