"Если ты дашь человеку рыбу, он сможет прокормить себя один день.
Если ты научишь его ловить рыбу, он сможет кормиться всю жизнь".
(Восточная мудрость)
Притча: «Не все сразу»
Однажды мулла пришел в зал, чтобы обратиться к верующим. Зал был пуст, если не считать молодого конюха, что сидел в первом ряду. Мулла подумал про себя: "Должен я говорить или нет?" И он решился спросить об этом у конюха: «Кроме тебя здесь никого нет, как ты думаешь, должен я говорить или нет?» Конюх ответил: «Господин, я простой человек, я в этом ничего не понимаю. Но когда я прихожу в конюшню и вижу, что все лошади разбежались, а осталась только одна, я все равно дам ей поесть». Мулла, приняв близко к сердцу эти слова, начал свою проповедь. Он говорил больше двух часов и, закончив, почувствовал на душе облегчение. Ему захотелось услышать подтверждение, насколько хороша была его речь. Он спросил конюха: «Как тебе понравилась моя проповедь?» Тот ответил: «Я уже сказал, что я простой человек и не очень-то понимаю все это. Но если я прихожу в конюшню и вижу, что все лошади разбежались, а осталась только одна, я все равно ее накормлю. Но я не дам ей весь корм, который предназначался для всех лошадей».
Пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при нервном срыве.
Описание случая: «О чем мне говорят боли?»
Во время одного из моих дежурств по службе психиатрической скорой помощи мне позвонила женщина, ее голос звучал тревожно и беспомощно. Постоянно прерывая свою речь рыданиями, она жаловалась мне на боли, которые ощущала во всем теле. Она говорила, что не может больше этого выносить, что я должен немедленно что-то предпринять. Пациентка произвела на меня очень тяжелое впечатление, казалось, она очень сильно страдает.
Я спросил ее: «У меня такое впечатление, что в последнее время вам пришлось очень многое пережить. Видимо, это сильно подействовало на вас». Моя собеседница тотчас ухватилась за мое предложение: «Только вчера я узнала от моего врача, что у меня рассеянный склероз».
Терапевт: «Почему рассеянный склероз? Сколько же вам лет?»
Собеседница: «Мне 33 года. В связи с болями в правой руке и расстройствами зрения я обратилась к моему домашнему врачу, и тот послал меня к окулисту. Это было около 4 недель назад. Окулист обследовал меня и сказал, что у меня может быть рассеянный склероз. Смешно, когда я сейчас вспоминаю об этом, у меня тогда не было совсем никакого страха. Затем я побывала в неврологической клинике, там мне сделали спинномозговую пункцию и компьютерную томограмму. Когда я выписывалась, мне еще никто ничего не мог точно сказать. Определенный ответ я получила вчера от моего домашнего врача. А сегодня у меня такие боли во всем теле, каких у меня еще никогда не было...»
Терапевт: «Предположение, что у вас рассеянный склероз, вероятно, было для вас шоком. Сначала вы не могли справиться с эмоциями. Затем вы стойко выдержали неопределенность, пройдя все исследования. Только вчера вы смогли, наконец, дать выход своему напряжению. Все это время вы действовали очень собранно, а сейчас, когда бремя ожидания снято, реагирует ваше тело. Сейчас важно то, что говорят вам эти боли, что с вами происходило в последние 5 —6 лет».
Собеседница: «Неужели это действительно может быть взаимосвязано? Со мной произошло много всего».
Поскольку это был телефонный разговор, я отказался от выяснения мелких деталей. Для начала было достаточным избавить собеседницу от ее когнитивной и эмоциональной фиксации на болях, чтобы она смогла воспринимать их как сигналы своего организма и понять смысл возникновения этих болей в настоящий момент своей жизни.
Терапевт: «Кто-нибудь в вашей семье заболел? Разлучались ли вы с кем-то из своей семьи? Были ли какие-нибудь важные изменения в профессиональной жизни? Умер ли кто-нибудь из ваших родственников или знакомых, кто был особенно близок вам?»
Собеседница: «Все это со мной произошло. Неужели это действительно может вызвать такие боли?»
Мне не хотелось в разговоре доказывать пациентке психогенез ее болей. Было достаточно того, чтобы она сначала смогла найти подход к своей симптоматике. Если в начале нашего разговора она казалась беспомощной, а голос звучал требовательно и даже враждебно, то теперь она заметно успокоилась и расслабилась. Теперь возникло доверие, которое позволяло ей самой подумать над возможными взаимосвязями или обсудить с врачом то, что до сих пор оставалось невысказанным. При этом я посоветовал ей написать все ее мысли на 1 — 2 страничках. Затем я дал ей адрес моего коллеги, который как раз занимался душевными проблемами больных с рассеянным склерозом.
В этом продлившемся около получаса телефонном разговоре я следовал трем ключевым моментам позитивной психотерапии:
- позитивный процесс,
- содержание процесса,
- пятиступенчатая модель консультирования.
Эти три базовые модели вовсе не было необходимости разрабатывать во всех подробностях. Они просто были ориентирами, чтобы я не заблудился в лабиринте жизненной ситуации больной и не зашел — так же как и она — в тупик. Мне нужна была эта ориентировка еще и потому, чтобы не повторить поведения коллег, которое хотя и было необходимо для медицинского обоснования диагноза, но для моей собеседницы стало уже само по себе почти неразрешимой проблемой.
Позитивное толкование
Оно осуществлялось здесь дискретно. Я не только сообщил моей собеседнице, что понял, как она страдает от болей, но и дал ей понять, что, помимо этих болей, она обладает способностью преодолевать физическое неблагополучие, экзистенциальную тревогу, страх, амбивалентность от надежды до безнадежности и, наконец, множество личных конфликтов. При этом я не ограничивался лишь восприятием страданий, слабостей и беспомощности больной и лечением их, а напомнил ей о ее силах и способностях, которые она уже довольно давно поставила под сомнение. Таким образом, она перестала быть только пассивной жертвой, как она вынуждена была ощущать себя, особенно во время медицинских обследований в последние 4 недели, напротив, она снова училась быть активной. Для этого были использованы два терапевтических подхода: новая интерпретация симптомов, обращение к способностям и изменение точки зрения, благодаря чему на горизонте мышлений и чувствования возникли новые возможности решения конфликтов.
Содержательная модель
Я использовал эту модель, потому что она помогла мне увидеть потенциальные способности и решения конфликтов не просто в диффузно-абстрактной форме, а заставила дифференцировать и конкретизировать их конфликтов», болевая симптоматика означает, прежде всего, что пациентка реагировала своим телом — даже всем своим телом. Сообщение, что у нее может быть рассеянный склероз (PC), конкретизировало уже тревожившие ее неясные страхи и поставило больную перед лицом неожиданного и неизвестного. В связи с тем, что болезнь поставила под вопрос ее будущее, она начала этим заниматься. Если в этой фазе шока пробудившиеся страхи не могли проникнуть в ее переживания, то в последующее время она отреагировала весьма эмоционально и сделала это так, как позволяли ей ее личные силы: она замкнулась в себе, стала в буквальном смысле слова переносить происходящее с ней, пытаясь взять все трудности на себя и избавить от них свою семью (контакты). Она поистине могла «страдать не жалуясь».
Во время критического периода, в зависимости от пребывания в больнице, она регулярно ходила на работу и вела хозяйство, ухаживая за мужем и двумя детьми. Кроме того, она воспользовалась еще одной своей способностью, чтобы чувствовать себя увереннее: своим разумом. Она ходила к врачу, обследовалась по всем правилам медицины, прочитала в специальной книге, что такое PC и какое течение он может принимать, воображала себе разные неопределенные ситуации, в которые она попадает из-за своей болезни.
Пятиступенчатая модель лечения
Хотя она и не была применена полностью, она, безусловно, имела место и помогла мне во время разговора сопоставлять мое вмешательство с потребностями больной. Наряду с этими структурными признаками, которые скорее статически позволяют определить потенциальные способности, процессуально мне помогла пятиступенчатая модель лечения: на какой ступени отношений находится больная? На какой стоит терапевт?
Началом послужила ступень наблюдения и дистанцирования, на которой она могла последовательно представить себя без вмешательств с моей стороны. На ступени инвентаризации я старался дополнительно к предъявляемым жалобам и симптомам мобилизовать и конструктивные способности. Ступень ситуативного ободрения послужила тому, чтобы так представить пациентке полученную информацию, что она, с одной стороны, снова нашла бы путь к своим способностям, а с другой — смогла принять это предложение также и в ее сегодняшней жизненной ситуации. Это означало, что она заинтересовалась моим предложением и начала говорить об этом с терапевтом, партнером и др., а также сама с собой и записывать свои мысли. Это соответствует ступени вербализации. На ступени расширения системы целей она начала меняться. Она пробовала сначала, вероятно, в фантазиях, а может быть, и в реальной жизни свои способности; увидела новые аспекты своей собственной жизни, училась вместе с тем находить новые пути выхода из болезни и нащупывала свое внутреннее равновесие.
Эти пять ступеней не являются единственным большим шагом, который человек может сделать лишь в рамках психотерапии и благодаря которому он сможет переструктурировать свою личность, они постоянно происходят в совместной жизни людей. Это малые шаги компромиссов, открывающие новые возможности и способности. Иметь в виду, каково значение терапевтического вмешательства, важно для реалистической оценки самих терапевтических возможностей. Это также много значит и для того, чтобы не предъявлять пациенту чрезмерных требований и дать ему действительно лишь то, в чем он нуждается в данный момент своей жизни, а это не всегда идентично тому, что терапевт хочет дать и что считает успехом. Хотя все три модели были представлены в разговоре с больной, я не стал давать ей все за один раз...
Вывод. Этот телефонный разговор, ставший сеансом психотерапии при нервном срыве, позволил вместе с тем определить границы возможностей. Не возникло необходимости терапевтически продлевать стадию привязанности и позволять больной дополнительную регрессию, как это было бы при стационарном лечении, например, суицидальных тенденций.
Не было цели прорабатывать с пациенткой ее актуальный и базовый конфликт, пусть даже только частично. Целью в большей степени было напомнить больной о ее собственном потенциале самопомощи, помочь осознать собственные способности и дать ей шанс сделать следующий шаг в ее собственном процессе развития, что содержало также для нее возможность отказаться от этого предложения.
Этот процесс консультирования имел признаки отделения при терапевтической готовности признать автономность собеседницы. Этот срыв, естественно, не решил ни одного конфликта, однако поставил перед больной ряд вопросов и предложил ей различные точки зрения, которые дали ей возможность узнать нечто новое о себе. Это означает также, что она могла научиться иначе обходиться с тревогами и терапевтами и что она, помимо способности все переносить, может развить еще и способность задавать вопросы, выражать тревоги и потребности и принимать то, что медики легко просматривают из-за их обусловленной рутинной работой односторонности: другую сторону болезни со всеми ее проявлениями в иных жизненных сферах: профессия/достижение, семья/контакты и будущее.
