Способность ребенка, подростка реагировать на определенные ситуации и конфликты и вырабатывать симптоматическое поведение как сигнал о каком-либо нарушении

Определение

Согласно Kruse (1989), причины функциональных и психосоматических заболеваний в детстве часто следует искать в социальном окружении ребенка.

Симптоматика

Симптомы возникают вследствие одностороннего развития базовых и актуальных способностей. Потребность в защищенности и внимании проявляется в различных формах, например в энурезе («способность плакать нижней половиной тела»), в отказе от пищи («способность обходиться малыми средствами»), в астме («способность на определенные актуальные способности реагировать спонтанно»), в отказе от посещения школы («способность избегать требований»), в заторможенности («способность сдерживаться и в себе переживать воспринятое»), в агрессивности («способность реагировать на что-то спонтанно, эмоционально и несдержанно»), в клептомании («способность находить что-либо прежде, чем это успели потерять»), в фобии («способность избегать кажущиеся угрожающими ситуации и объекты»), в соперничестве братьев и сестер («способность при помощи сравнения самоутверждаться и развиваться»), в упрямстве («способность сказать «нет»), в распущенности («способность игнорировать общепринятые нормы или противостоять им») и т.д.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Из трех ступеней взаимодействия на Востоке больше всех выражена привязанность. Формируется склонность к акцентированию первичных способностей, в меньшей степени обращая внимание на вторичные способности. На Западе акцент лежит чаще в отделении и подчеркивании вторичных способностей в ущерб первичным.

Обзор литературы

Значение семейной терапии неуклонно повышается. Индивидуальная терапия также вынуждена обращать большее внимание на семейные взаимоотношения.

Следует назвать имена таких психоаналитиков, как Wirsching и Stierlin (1982), Richter (1972, 1976) и Biermann и Biermann (1988).Семья как система стоит у Waltzlawik (1969), Selvini-Palazzoli (1977), Bateson (1969) и Minuchin (1981) на первом плане. Обзор развития семейной терапии дает Peseschkian (1980). Обзор аспектов семейной терапии, методов и вопросов стационарной психиатрии наряду с основными принципами детской и подростковой психотерапии приводит Remschmidt (1984).

Пословицы и народная мудрость

Ребенок — это книга, которую мы должны читать и писать; дети и дураки говорят правду; яблоко от яблони недалеко падает. Мать спрашивает сына, когда тот делает уроки: «Неужели тебе совсем не стыдно, мой мальчик? Этот Хайнц, который вместе с тобой поступал в школу, учится уже на класс старше, чем ты! В чем же причина?» «Знаешь, мама,— искренне возражает сын,— я думаю, что у Хайнца просто талантливые родители».

Притча: «Как возникает война»

«Папа, расскажи мне, пожалуйста, как возникает война», — просит маленький персидский мальчик своего отца. «Я охотно объясню тебе это, — отвечает отец. — Представь себе, Персия посылает свои отряды в Китай». В этот момент вмешивается мать: <<Ну как ты можешь рассказывать ребенку такую чушь! Когда это Персия вела войну с Китаем?» «Милая жена, — пытается объяснить отец, — я хотел только на примере объяснить, как возникает война». «Своими беспочвенными примерами ты только запутаешь ребенка. Кроме того, это ложь, что Персия воевала с Китаем». «Что, ты уличаешь меня во лжи! — вскипел отец. — Я трачу свое время, пытаюсь объяснить что-то ребенку, а ты постоянно лезешь под руку. Если ты думаешь, что можешь это сделать лучше меня, то сделай. Ты же всегда все знаешь лучше всех!» «Это, однако, неслыханно, как ты со мной разговариваешь. Я больше никогда ничего не скажу, потому что это можно только тебе». В этот момент сын прервал спор своих родителей и сказал: «Милые родители, мне уже вовсе не нужно объяснять, как возникает война. Я очень хорошо это себе представляю».

Аспекты самопомощи: развитие педиатрических проблем с точки зрения позитивной психотерапии

В процессе обучения человек нуждается не только в информации (развитие вторичных способностей). Ему нужен также эмоциональный базис, чтобы усвоить это обучение. В этом смысле следует различать образование и обучение, которые сочетаются в воспитательных концепциях родителей и воспитательных учреждений. Сознательное воспитание означает сознавание не только содержания воспитания, но и его конечной цели: зачем, почему и для чего воспитываю я своего ребенка? Для себя? Для него? Для человечества? Каждому человеку нужно время для своего развития. Ему нужно время для физической зрелости для душевного созревания и развития социальных взаимосвязей. В свою очередь от него требуется, чтобы он сам уделял другим время. Множество нарушений в воспитании и партнерских отношениях могут быть сведены к неадекватному распределению времени и ожиданий от распределившихся ролей. Перенапряжение, неполная нагрузка и непоследовательность являются основными причинами.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при педиатрических проблемах

Описание случая: "Мать как терапевт"

Ситуация: у шестилетнего мальчика, родители которого развелись два года назад и который жил у своей матери (работающей), после того как он уже был приучен к опрятности, началось ночное недержание мочи и кала. Его мать: «Когда его штаны снова безобразно коричневого цвета, я готова его убить!»

Есть — ценность

До этого проводилась психотерапия, при которой врач пытался дать ребенку любовь и понимание, которые он не мог получить от матери.

Следствие: возникли очень тесные отношения между ребенком и терапевтом; мать еще более отдалилась от ребенка; возникла агрессия как по отношению к «неблагодарному ребенку», так и к «разлучнику», психотерапевту, и она прервала лечение.

При помощи методов поведенческой терапии были предприняты попытки лечения энуреза. Сначала было отмечено отчетливое улучшение, затем все стало по-прежнему.

Следствие: после этой неудачи мать отказалась от этого лечения: «Мне кажется, это похоже на дрессировку. У меня возникает настоящее чувство вины».

Должно — ценность (позитивная семейная терапия):

1. Сначала у матери выясняют те конфликтные сферы, которые имеют отношение к недержанию мочи и другим воспитательным проблемам, они исследуются при помощи дифференциально-аналитического опросника.
2. Мать становится терапевтом: в русле описанных пяти ступеней терапии строятся отношения ребенок — мать — терапевт. При этом мать участвует как терапевт и может сама проводить коррекцию в воспитательных мероприятиях, которая обсуждается в терапевтической ситуации. При этом учитываются лежащие в основе конфликтные сферы. На ступени ситуативного ободрения было предпринято лечение энуреза поведенческими методами, при этом ребенок учился контролировать свое поведение в отношении чистоплотности. Успехи «поощрялись».
3. В течение всего времени лечения ребенок проходил терапию также в детской группе, где наряду с такими методами, как ролевые игры, рисование и музыка, обсуждались возникшие конфликты.
4. Терапевтический процесс: лечение проходило в течение 6 мес. Было проведено 8 сеансов с матерью, 6 совместных встреч с матерью и ребенком и 20 занятий в детской группе. По содержанию лечение затрагивало «Life-events» матери (развод, социальная изоляция, страх перед будущим, недостаток времени и чувство вины). Обсуждались также отношения между матерью и ребенком, относящиеся к актуальным способностям чистоплотность, аккуратность, нежность (телесный контакт) и время, которые постоянно были больным вопросом. В лечении ребенка притчи открыли ворота воображению, которое выразилось в ролевых играх, рисовании и музыке. Только комбинации этих возможностей (мать, мать — дитя, детская группа) с их множественным и разнообразным перенесением улучшило отношения между матерью и ребенком. Мать научилась также рассматривать определенные поступки своего ребенка, например недержание мочи (опрятность), беспорядок (аккуратность) и агрессивное поведение (прямота — честность и послушание), как невербальное выражение проблемы и позитивно истолковывать эти способности. Терапевт не воспринимался матерью как соперник, а лечение энуреза не было дрессировкой, которое обязательно должно было привести к возвращению и смене симптомов на другой. Терапевтическое усилие было направлено на то, чтобы дать матери и ребенку возможность найти альтернативные концепции, которые помогли бы адекватно решить проблемы. В этой связи рассматривались актуальные способности опрятность, терпение и образец для подражания.

Актуальная способность «Чистоплотность»

Определение и развитие: способность поддерживать чистоту тела, одежды, бытовых предметов, жилища и окружающей среды, а также в переносном смысле — характера. Принято считать, что раннее приучение к чистоте оказывает влияние на дальнейшее развитие личности и установку к чистоплотности.

Как об этом спрашивают: Кто из Вас уделяет больше внимания чистоте? Были ли или есть у Вас проблемы из-за чистоты (с кем)? Как Вы себя чувствуете, когда вокруг Вас грязно? Уделяете ли Вы внимание своему телу, чистоте своей одежды квартиры, окружающей среды? Кто из Ваших родителей уделял больше внимания чистоте и опрятности?

Синонимы и расстройства: чистить, выскабливать, мыть свинство, расхлебанность, грязь, не пачкайся! — Ритуализированная чистоплотность, навязчивое мытье; неопрятность, проблемы в общении, сексуальные расстройства, недержание мочи, кала; экзема, аллергия.

Особенности поведения: вместе с ребенком вымыть руки перед едой — это позволит сэкономить много слов. Если человеку понятно, почему он должен мыть руки, то этого легче добиться.

Двенадцать аспектов позитивной семейной терапии:

1. Кто здоров? В наших отношениях с самим собой, партнером, близкими и, наконец, отношении к нашим жизненным целям мы все испытываем трудности, конфликты и проблемы. Здоровым является не тот, у кого нет проблем, а тот, кто способен адекватно решать их.

2. Актуальные способности: воспитание, как правило, затрагивает всегда одни и те же темы. Родители как первые значимые люди сообщают, передают ребенку определенные психосоциальные нормы, актуальные способности. Отдельные актуальные способности находятся на переднем плане усилий воспитателей, другими пренебрегают, и они остаются в тени (например, ребенка учат вежливости, забывая научить открытому выражению своего мнения, т.е. не учат искренности, или наоборот). Как предпочитаемые, так и недоразвитые способности становятся источниками конфликтов, которые большей частью отражают ситуацию в семье. Психосоциальные нормы можно описать при помощи дифференциально-аналитического опросника (DAJ; Peseschkian, 1977). С помощью этого опросника уясняются семейно-специфические установки и поведение, а также причины конфликтов.

3. Стадии: воспитание — это изменчивый процесс, при котором ожидания родителей и детей постоянно сталкиваются друг с другом. Насколько эти ожидания зависят от ситуативных условий, можно охарактеризовать при помощи трех стадий, которые отчасти существуют параллельно и в известной степени позволяют расставить акценты. Это следующие стадии:

1. привязанность;
2. различение (получение информации);
3. отделение.

Эти стадии, с одной стороны, отражают историю развития ребенка, с другой — ожидания в детско-родительских отношениях. Четырехлетняя девочка хотела бы поиграть с отцом, посидеть у него на коленях и приласкаться. Отец отказывается, объясняя, что у него нет времени, и ребенка не следует баловать (со стороны девочки — привязанность, со стороны отца — отделение).

Все проблемы воспитания можно вывести из этих трех стадий взаимодействия. Длительное ограничение в отдельных сферах может привести к нарушениям.

4. Семья: Изменения поведения у детей понятны только внутри ситуации в семейной группе. Ребенок здесь очень часто играет роль носителя симптомов, нарушенных коммуникаций в семье, белой вороны.

5. Терапия: Психотерапия ребенка, прежде всего, относится к родителям — в первую очередь к матери,— которые сами становятся терапевтами для своих детей. Таким образом, начало лечения ребенка психотерапевтом осуществляется через лечение родителей. Непосредственное влияние врача на ребенка должно, в сущности, осуществляться через дифференцированную коммуникацию, при которой при помощи мифологии, притч и народной мудрости ребенок мотивируется к совместной работе с родителями, и активизируются его интуиция и фантазия (как поиск альтернативных возможностей). В отдельных случаях проводится поддерживающая лекарственная терапия.

6. Психотерапия родителей: Лечение родителей преследует две цели:

1. терапия конфликтов, которые есть у самих родителей (например, их супружеские проблемы, конфликты на работе, социальные конфликты и сексуальные расстройства).
2. терапия нарушений в отношениях родители — дети.

Обе цели тесно взаимосвязаны и прорабатываются на пяти ступенях терапии.

7. Семейная группа: Семейная терапия строится на организации семейной группы, где могут быть рассмотрены возникшие проблемы. Параллельно с этим может проводиться родительская группа. На этой ступени терапевт играет роль консультанта.

8. Привлечение окружения: Перевоспитание (психотерапия) как коррекция воспитания происходит не только в отношениях родители — ребенок и врач, но и в значительной степени вне семейной или терапевтической ситуации. К этому относятся формальные социальные контакты, при которых каждый человек может выполнять в какой-либо степени роль воспитателя (родственники, друзья, соседи и т.д.). Воспитание в значительной мере осуществляется детскими учреждениями. Воспитательница в детском саду или учитель в школе в известной степени заменяют и дополняют родителей и поддерживают развитие отдельных актуальных способностей на основе существующих общественных запросов.

9. Переработка конфликтов как шанс: Разногласия с детьми, конфронтация с детьми и концепциями дает близким двойной шанс. С одной стороны, они могут благодаря своим детям развить свои собственные концепции, с другой — через своих детей могут вновь установить связь со своим собственным детством и вместе с тем со сферами, которые у взрослого «Я» не были реализованы полностью (воспроизведение фантазий и т.д.).

10. Микротравмы: Только относительно небольшая часть необычного поведения возникает вследствие грубого пренебрежения (депривация) и крупных, душевно ранящих событий (травмы). Причины чаще кроются в частых «мелочах» (микротравмы), которые, в конце концов, влияют на формирование черт характера. Крупные события замечаются и учитываются каждым, в отношении же внушаемых ребенку односторонних норм и представлений о ценностях воспитатели часто остаются, невосприимчивы и неосознанно держатся за неизменяемое содержание воспитания. При этом они обычно передают то, что получили в детстве от своих родителей.

11. Разногласия и мифы: При эксцентричности поведения встречаются преимущественно следующие несоответствия: стиль воспитания и содержание воспитания; развитие, неповторимость; врожденный — приобретенный; муж — жена; справедливость — любовь; распределение времени. Мифы: «Как возникает война?», «Не все сразу», «Толстые бобы», «Тень на солнечных часах», «Пророк и длинные ложки» (Peseschkian, 1974).

12. Транскультурные аспекты: В противоположность Востоку, где первую роль в воспитании играют первичные способности (контакты, терпение, доверие), среднеевропейское воспитание больше ориентировано на вторичные способности (усердие/деятельность, аккуратность, пунктуальность и т.д.). Среда воспитания ограничивается здесь малой семьей, в которую иногда вмешиваются бабушки и дедушки или дошкольные учреждения. На Востоке же воспитательный процесс проходит в большой семье, где социальные контакты становятся особым, существенным стилем воспитания. В нем суммируются культурно-специфические установки по отношению к социальным контактам общению, с одной стороны, и индивидуальным достижениям с другой. Стадия привязанности на Востоке длится, как правило, до конца жизни, причем связанные с ней ожидания родителей переносятся на большую семью. В европейской культурной традиции типичная смена стадии привязанности происходит примерно в пубертатном возрасте довольно редко «Ты достаточно взрослый, чтобы понимать, что ты делаешь».