Пятиступенчатая позитивная психотерапия является терапевтической стратегией, лечебные аспекты которой взаимосвязаны с семейной терапией и самопомощью. В рамках индивидуальной, семейной и (или) групповой терапии пациент постепенно приобретает навыки самопомощи согласно девизу: «Если тебе нужна рука помощи, поищи ее на конце собственной руки».
Эти пять ступеней:
- наблюдение дистанцирование;
- инвентаризация;
- ситуативное ободрение;
- вербализация;
- расширение системы целей.
Пять ступеней — показательная модель того, как могут взаимодействовать различные психотерапевтические направления. Могут быть привлечены гештальттерапевтические, поведенческие, психосоматические, гипнотерапевтические, медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения. Пять ступеней имеют три функции.
Общая и межличностная функция.
Пять ступеней содержатся в любых межличностных отношениях. В них реализуется способность слушать (наблюдение-восприятие), ставить целенаправленные вопросы (инвентаризация), мотивированно соглашаться с вербально и невербально воспринятым (ситуативное ободрение), целенаправленно поставить проблему (вербализация) и, наконец, поддерживая отношения, направить взгляд на другие цели или точки зрения (расширение системы целей).
Из этого понятно, что пять ступеней играют особую роль прежде всего для терапевта. С их помощью он может ориентироваться в незнакомом ему мире переживаний, чувств и мыслей пациента, не боясь заблудиться, и в то же время в достаточной степени отстранившись от его собственных концепций. Это означает также, что терапевтическая техника, методика или прием из терапевтического набора трюков являются вторичными, тогда как самостоятельное исследование терапевта при помощи пятиступенчатой стратегии оказывается первичным.
Терапевтическая функция первого интервью.
Пятиэтапная схема исходит из модели процесса конфликта. Это можно наглядно представить на таком примере:
Когда мы сердимся на кого-нибудь, например, из-за его невежливости, это близко к тому, что мы ощущаем внутреннюю тревогу, открыто браним его или говорим с другими о его слабостях. В дальнейшем мы вдруг перестаем воспринимать его как человека со своими разнообразными способностями, а видим в нем только невежу, грубияна, который унизил нас своей неучтивостью. Мы уже не в состоянии замечать его положительные качества, так как негативные переживания будто бросили тень на отношения с этим человеком. Следствием будет то, что мы не будем готовы объясниться с ним, и любое объяснение превратится в конечном счете в борьбу за власть или взрыв эмоций. Коммуникация нарушена. В конце концов, это заходит настолько далеко, что люди начинают ограничивать собственные цели.
Ступени в этой модели конфликта, как и модель лечения в позитивной психотерапии, соответствуют возможностям, которыми располагает человек для решения конфликтов и проблем. Гипотетическая модель конфликта не должна ограничиваться только этим. Мы в большей степени направляем свое внимание на исключительные особенности каждого конфликта, которые предполагают свои особенные возможности решения. Эти возможности решения тем не менее появляются не изолированно рядом друг с другом, а связаны один с другим в терапевтическом процессе, так как одна ступень может служить подготовкой и развитием другой. Практически это означает, что хотя пятиступенчатая стратегия может быть применена для каждого пациента, то пространство, которое занимают отдельные этапы, как и специально используемые методы, должны соответствовать потребностям конкретной ситуации.
Уже первое интервью охватывает две ступени дифференциально-аналитического процесса: наблюдение-дистанцирование и инвентаризацию. Однако эти ступени прежде всего касаются терапевта: они обеспечивают ему полный обзор конфликтной ситуации пациента. Процесс, в который включается здесь терапевт, захватывает затем и пациента. Он учится при помощи наблюдения-дистанцирования узнавать конкретные условия своего конфликта и в дальнейшем при инвентаризации получать доступ к менее конфликтным личностным сферам. Это формирует многонаправленное терапевтическое отношение, в котором участвуют терапевт, пациент и окружающий мир в качестве равноправных партнеров психотерапии, собственно говоря, психосоциотерапии.
а) Ступень 1: наблюдение и дистанцирование.
Симптоматика, позитивное толкование симптомов, факторы, способствующие их проявлению, первое их возникновение, транскультурный подход, поговорки и притчи (дополнительные перспективы).
Терапевтические акценты: развитие способности слушать и воспринимать всецело. Как участники конфликта, члены семьи пациента, как правило, потеряли дистанцию от своих противоречий. Это способствует развитию невротических и психосоматических расстройств. Участники конфликта ведут себя точно так же, как и тот, кто стоит перед картиной, почти уткнувшись в нее носом: он видит лишь маленькую часть, зато очень четко. В каком содержательном и цветовом сочетании находится эта часть, он не видит. Он потерял из виду картину как целое и вместе с этим ее смысл.
Опросник «Первое интервью в позитивной психотерапии» в составе WIPPF (Висбаденский опросник к методу позитивной психотерапии и семейной терапии по Peseschkian, Deidenbach, 1988) дает всеобъемлющее представление о пятиступенчатом процессе. На этом этапе с его помощью выясняются важные аспекты.
Симптоматика, факторы, способствующие проявлению симптомов, и их первое возникновение. Терапевт устанавливает отношения с пациентом и при известных обстоятельствах с его семьей (привязанность). Он уделяет им время, приглашает на беседу, наблюдает ситуацию, которая представляется ему при встрече, и выслушивает их. Наряду с этим он структурирует эту информацию и выясняет собственные чувства, которые возникают у него в ответ на высказывания пациента.
Мы стараемся использовать все доступные источники, которые дают нам ситуативную и анамнестическую информацию о представленных симптомах и сопутствующем им поведении. При наблюдении внутри терапевтической ситуации происходит нечто очень важное: каждый член семейной группы получает сначала возможность представить себя сам, не ожидая при этом негативной реакции или даже наказания со стороны терапевта.
Позитивное толкование: параллельно с выяснением симптоматики терапевт дает (сначала для себя) общую позитивную переинтерпретацию имеющегося расстройства. Она должна учитывать, какое значение имеет болезнь для пациента и его семьи. Этот процесс помогает терапевту дистанцироваться от своих собственных: восприятия и модели мышления; вместе с этим он позволяет избежать повторения невротической концепции пациента. Терапевт в подходящей ситуации сообщает результаты своего мысленного эксперимента пациенту и его семье. Впоследствии он дает то толкование, которое обеспечивает практически эффективнейшее изменение точки зрения. Успех этого процесса, разумеется, не должен приводить к соблазну нетерпеливо выделить позитивную переинтерпретацию из ее живых связей, так как при таких обстоятельствах она может быть воспринята как циничная насмешка (терапевт может при возникающих здесь трудностях отрефлексировать свои собственные проблемы с четырьмя измерениями идеалов).
Позитивный процесс в своей альтернативной концепции приводит к новым исходным ситуациям, которые основательно могут изменить устои семьи. Одновременно с этим происходит нечто большее: семья учится преодолевать свои конфликты иными способами и отказываться от патологических фиксаций. Это первый шаг к самопомощи. На практике это выглядит следующим образом: мы спрашиваем о том значении, какое имеет симптом для человека и его социальной группы, выделяя при этом также «позитивную» сторону: какие позитивные аспекты имеет покраснение? Какие преимущества создает заторможенность? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что я боюсь? и т.д.
Мы применяем другие оценочные возможности (переоценка, позитивное толкование, изменение точки зрения) не потому, что они объективнее: при этом мы преследуем цель сделать нашу систему отношений, взаимосвязей пациента «и окружающего его мира относительной и инициировать альтернативные возможности решения. На этом мы оставляем исходный симптом и двигаемся к тем областям, где пациент чувствует себя «позитивно», т.е. малосимптомно, относительно Я-сильным и способным к сопротивлению. Таким образом, здесь выделяются два аспекта: переинтерпретация симптома и подход к способностям пациента.
Транскультурный подход. Мы спрашиваем о том, как одно и то же нарушение или заболевание воспринимается и оценивается в различных культурных традициях, как другие люди той же культуры, что и пациент, и его семья, преодолевают эти состояния и какое особое значение имеют для них конфликты и каково их содержание. Эта относительность понимания болезни важна, помимо прочего, и для семейной динамики. В этом содержится определенная функция болезни; она вносит существенный вклад в отношения между членами семьи. При этом второстепенное значение имеет психический, психосоматический, психотический или соматический характер болезни.
Поговорки. Богатый арсенал для мобилизации ресурсов пациента, вместо того чтобы упорно решать давно известные проблемы, — притчи и народная мудрость, которые терапевт может предлагать как контрконцепции: здесь покидается улица с односторонним движением в коммуникативной структуре пациент—терапевт.
В межличностных отношениях, так же как и в переживаниях и душевной переработке, при сопоставлении притч начинаются процессы, которые мы описываем как «функции» этих историй: функция зеркала, функция модели, медиаторная функция, депонирование, истории как носители традиций, как межкультурные посредники, как помощь в регрессии, как контрконцепции, как побуждение к изменению точки зрения. Притчи применяются в позитивной терапии не произвольно, а целенаправленно в рамках пятиэтапного лечения.
б) Ступень 2: инвентаризация
Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно ставить вопросы. Проблемы в последние 5 лет (10 пунктов)? Как перерабатывались проблемы? Пациенту коротко представляются 4 формы переработки конфликтов, которые в то же время играют важную роль при их возникновении. В данной ситуации его спрашивают: «Что произошло с Вами, Вашей семьей и Вашим окружением в этих областях в последние пять лет?» При этом терапевт принимает во внимание время возникновения симптомов или их прогрессирование. Кроме того, пациента информируют о значении микротравм согласно девизу «Капля камень точит!».
Механизмы реакции на конфликты: какое влияние оказывают проблемы и заболевания на состояние общего благополучия, профессиональную деятельность, партнера, семью и другие межличностные отношения, планы на будущее? Какое значение имеют тело и здоровье, профессия и работа, социальные контакты, общественные события, вопросы о смысле и планах на будущее для пациента и его семьи?
Модели для подражания: «путешествие в прошлое» или корни конфликтов: отношения с отцом, матерью, братьями, сестрами и другими значимыми лицами в детстве; время, терпение, идеал родителей, брак родителей, контакты с внешним миром, «жизненная философия» родителей, семейные девизы, обычаи.
Актуальные способности: какие оказывают микротравматическое воздействие? Задерживались ли способности в своем развитии, пренебрегали ими или они сформированы односторонне? Какое влияние оказывает это в психодинамическом, семейном и социальном аспектах?
Задача терапевта прояснить содержание конфликта и его динамику во всех трех аспектах. Например, с пациенткой, страдающей анорексией, при помощи позитивной интерпретации (например, «способность разделить тяготы мирового голода»), транскультурного сравнения, поговорок и притч исследуются актуальные способности, которые содержательно связаны с симптомом (например, неверность партнера), как она на это реагирует (механизмы реакции на конфликты) и когда она обучилась этому способу реагирования (измерения идеалов). Результаты представляются с точки зрения пациента, в присутствии партнера также с его точки зрения: что означает, например, болезнь жены для партнера, какое влияние оказывает это на профессиональную деятельность, контакты и перспективы на будущее для других? Какое значение имеет «верность» или «неверность» для партнера и какие стереотипы (измерение идеалов) наблюдаются у него? На этой основе происходит анализ конфликта, который способствует пониманию существенных конфликтных потенциалов в этих партнерских отношениях как для терапевта, так и для самих партнеров, независимо от того, присутствует второй участник конфликта или нет. Этим обеспечивается начало терапевтической работы.
в) Ступень 3: ситуативное ободрение
Терапевтические акценты: развитие способности выделять малоконфликтные составляющие и позитивные аспекты симптоматики. Какие позитивные аспекты имели эти события для Вас и Вашего окружения? Как Вы преодолевали предшествовавшие события и проблемы?
Делая акцент на тех моментах, которые мы переживаем как позитивные и вдохновляющие, нам становится легче считаться с теми моментами, которые мы воспринимаем как неприятные и негативные. Кратко говоря, это и есть основной принцип ситуативного ободрения в позитивной психотерапии. Я имел возможность постоянно убеждаться, что если партнер или семья постоянно сталкиваются с конфликтами и проблемами, то ситуация зачастую накаляется до такой степени, что она становится неконтролируемой. Если же мы заинтересуемся тем, что объединяет семью, несмотря ни на что, то мы ободрим членов семьи, способствуя восстановлению уже давно ушедших в прошлое позитивных отношений. Тем самым мы создаем общий базис, на котором семейные конфликты могут конструктивно преодолеваться, даже если ситуация в конце концов решится разводом или расставанием.
г) Ступень 4: вербализация
Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно обращаться к не пережитым до конца событиям и конфликтам.
Какие проблемы еще открыты для Вас, какие должны быть решены в ближайшие 4 — 6 недель? При помощи техник позитивной психотерапии конкретизируются те конфликты, которые до сих пор оставались невысказанными или неосознанными. Терапевт может рассмотреть ключевой конфликт в семье пациента как отношения сдержанность-открытость и совместно с членами семьи выработать стратегию поведения. Мы спрашиваем конкретно: по отношению к кому и как часто возникают конфликты в области сдержанности-открытости? Как и когда они проявляются? Каких актуальных способностей они касаются («Какое отношение это имеет к справедливости, бережливости!» и т.д.)?
В то время как на предыдущих ступенях мы создавали ситуативные предпосылки, старались расшатать застывшие позиции и поощряли способность к пониманию, теперь начинается непосредственное семейное обсуждение: у каждого расширился собственный базис, и каждый приобрел при помощи техник позитивной психотерапии тот язык, которому он доверяет решать конфликты, вместо того чтобы просто пассивно терпеть их. Тот искаженный язык, который или полностью исключает чувства, или состоит лишь из стереотипов, знаменует нарушение межличностных отношений.
д) Ступень 5: расширение системы целей
Развитие способности вкладывать энергию не только в проблемы, но и в другие жизненные сферы. Что бы Вы сделали, если бы у Вас больше не стало проблем? О чем Вы мечтаете? Чему бы Вы могли научиться у людей, которые ведут себя иначе, чем Вы?
Умный торговец не станет вкладывать весь свой капитал в один-единственный проект. Он вложит его в различные проекты. Нарушенные коммуникации обычно приводят к ограничению контактов. Партнера наказывают тем, что ему что-то запрещают или отстраняются от него. Следствием этого становится охлаждение или отчуждение в межличностных отношениях. Этот процесс мы называем служением цели. Основным принципом расширения цели является то познание, что наши партнеры обладают еще целым рядом возможностей, помимо тех областей, которые в настоящий момент конфликтны. Основой для расширения цели служит контрконцепция, или концепция расширения. Уже сама по себе каждая встреча с партнером, который представляет иные концепции, является по крайней мере потенциальным расширением цели: что бы Вы сделали, если бы у Вас не стало проблем? О чем Вы мечтаете? Что бы Вы хотели сделать, если бы Вы однажды смогли позволить себе стать неразумным? Чему Вы можете научиться у других людей, которые ведут себя иначе, чем Вы?
