Притча: «Черепичник»

В Арии, древней Персии, один царедворец захотел посмотреть, как продвигается строительство нового дворца. Он увидел мастеров и ремесленников, которые усердно трудились. С удивлением наблюдал он за подручными рабочими, которые подбрасывали каменщикам на высоту трех этажей высушенную глиняную черепицу.

Один из подручных превзошел всех остальных. В то время как у тех некоторые черепичины, не достигая каменщиков, падали после короткого полета на землю и вдребезги разбивались, этот подручный подбрасывал свою черепицу выше всех с невероятной силой и точностью. Некоторое время царедворец зачарованно смотрел на него. Наконец, обратился к подручному: «Друг мой, ты творишь совершенно необычное. Ты бросаешь черепицу выше всех твоих товарищей, и твои броски превосходят всех по меткости. Как тебе это удается?» Рабочий ответил: «Почтенный господин! Я внутренне счастлив. Источником моей силы является гармония, в которой я живу с моей женой. Ее доброе слово провожает меня утром на работу и встречает дома вечером. Она создана для меня, а я — для нее». От этих слов придворного охватила зависть. Без единого слова он покинул строительство и отправился в селение, где разыскал жену этого подручного. Он увидел молодую женщину с приятной внешностью и учтивой улыбкой, с привлекательной фигурой, просматривавшейся в складках одежды. «Ты любишь своего мужа?»- без приветствия спросил он. Она потупила взор и ответила: «Да, господин!» На его губах заиграла насмешливая улыбка: «Ты — свет моих очей. Твой взгляд — бальзам на мою душу. Скажи мне, за что ты любишь своего мужа? Что такого ты находишь в нем? Он меньше чем просто рабочий, он подручный, раб. Его тело черно от загара, а его руки потрескались от тяжелой работы. Не завянет ли такой цветок, как ты, в этих грубых руках?» Женщина растерянно отвернулась, тихо сказала: «Бог с тобой», — и пошла в дом. С тех пор каждый раз, посещая строительство, царедворец обращал особое внимание на того подручного. Не долго все было так, как в первый раз, и броски этого человека стали неловкими. Чаще его черепичины не достигали цепких рук каменщиков. Подручный выглядел больным и меланхоличным, перестал бывать в мечети, которую раньше регулярно посещал для молитвы. В конце концов, царедворец не выдержал и закричал: «Эй, ты! И ты еще хочешь получать деньги за то, что делаешь? Ты бьешь черепицы больше, чем вообще стоит твоя работа. Почему ты не работаешь так, как раньше?» «Облако закрыло мое семейное счастье», — грустно ответил подручный. «Я больше не знаю радости дома. Моя жена стала не той, что прежде. Молитва не приносит мне больше мира, и я не верю людям». С удовлетворением царедворец осмотрел его сверху вниз: «Не думай об этом, мой друг, ты не единственный человек, у которого есть такие проблемы» (Восточная притча).

Говоря о психосоматике, мы можем рассматривать ее в рамках позитивной психотерапии с трех позиций: в узком, широком и всеобъемлющем смысле.

Психосоматика в узком смысле

Это специфическое научное и лечебное направление, которое устанавливает взаимосвязи между душевными переживаниями и реакциями организма. Часто спрашивают о том, какие специфические конфликты и события у каких людей приводят к определенным заболеваниям, следствием которых являются органопатологические изменения. Сюда относятся соматические заболевания и функциональные расстройства организма, возникновение и течение которых зависит преимущественно от психосоциальных обстоятельств. Прежде всего речь идет об известных стрессовых болезнях, таких как язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, функциональные сердечные расстройства, головные боли, колиты, ревматические заболевания, астма и др. При этом мы можем выделить две группы:

а) Функциональные расстройства

При этом нарушение происходит на уровне нейровегетативной и гормональной регуляции функций отдельных органных систем. Подтверждением этому является выделение гормонов (катехоламинов) из мозгового вещества надпочечников в ответ на волнующие события, которое наряду с другими проявлениями способствует возникновению чувства жара, потливости, тревожности и т.д.

В народе уже давно известны эти взаимосвязи, нашедшие свое отражение в таких пословицах, как: «Злость бьет по желудку», «У него разлилась желчь», «От этого тошнит», «Волосы встали дыбом от ужаса».

б) Органические нарушения

В известной мере гнев просто въедается в орган, что приводит к его патологическим изменениям, выявляемым объективно. Последние могут выражаться во всем многообразии заболеваний: кожные изменения (например, экзема), изменения слизистых (например, язва), соответствующие осложнения в виде кровотечения, перфорации желудка и др. Как показывают психосоматические исследования, таким изменениям может подвергаться любая из органных систем. Называемые также психосоматозами заболевания часто являются первичной реакцией организма на конфликтное переживание, которое можно связать с органо-патологическим состоянием. Больной не говорит о своем переживании, он сообщает только симптом. Такие заболевания зачастую являются следствием хронического вегетативного перенапряжения, которое при соответствующих обстоятельствах приводит к «органике».

Именно здесь начинается психотерапия. Лечению при этом подлежит в первую очередь не органическое заболевание, а весь узел взаимосвязей, способствующих возникновению заболевания. Альтернатива лечения этих заболеваний либо как соматической патологии, либо только психотерапевтически с этой точки зрения перестает быть проблемой. С одной стороны, задача врача — контролировать течение заболевания и предотвращать опасное его прогрессирование; с другой — психотерапия решает задачу по выявлению негативно влияющих факторов внешнего мира и таким образом уменьшает перенапряжение пациента. Разумеется, такой процесс предполагает сотрудничество соматического лечащего врача, психотерапевта и его семьи.

Вывод. Описанные выше классические заболевания психосоматической медицины относятся к группе психосоматики в узком смысле этого слова. Невозможно строгое разграничение психических, психосоматических и чисто соматических заболеваний. Они трактуются как мультифакториальные проявления. Как мы увидим в дальнейшем, это относится не только к психосоматическим заболеваниям в узком смысле слова. В принципе целесообразным считается придерживаться в этиологии, терапии и прогнозе любой болезни мультифакториального подхода.

Психосоматика в широком смысле

Для целого ряда заболеваний до сих пор не выявлена точная, научно обоснованная причина, поэтому предположительно их называют «эндогенными», «идиопатическими», в лучшем случае просто «криптогенными», т.е. с неизвестной причиной. Достаточно часто это звучит так: «Этиология неизвестна». Предполагается существенное участие психики в проявлении таких болезней, в основе которых лежат так называемые вегетативные расстройства типа функциональных нарушений сердечного ритма, функциональных расстройств кровообращения и симптомокомплекса "вегетативной дистонии". Помимо этого, существенное влияние психического фактора признается при так называемых классических психосоматических заболеваниях, к которым исторически относят следующие семь болезней («Holy seven»): язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, эссенциальная гипертония, ревматический артрит, гипертиреоз, нейродермит и бронхиальная астма.

Психосоматика в широком смысле подходит к этой проблеме со своей точки зрения: как влияет душевно-соматическое заболевание на больного и его жизнь и какие реакции окружающего мира оно может провоцировать? От многопланового подхода к вопросу мы приходим к переменному влиянию и, наконец, переплетениям, в которых находятся психосоматические проявления. Психосоматика в широком смысле имеет дело со структурой обстоятельств, в которой развиваются психосоматические расстройства и в которую они тесно вплетаются.

К психосоматике в широком смысле относятся также вопросы отношения врача и обслуживающего персонала к больному, в том числе и социально-экономические факторы или видение человека, которое является фоновой концепцией в том как человек относится к своему телу (Я), к другим людям (Ты и Мы) и к незнакомому и непознаваемому.

Психосоматика в широком смысле дополняется тремя составными сферами переработки конфликтов и переживаний, которые в известной мере служат медиаторами в психосоматической структуре обстоятельств. Речь идет о сферах деятельности, контактов и фантазии.

В этой связи могут быть выделены четыре группы психосоматических симптомов:

1) Психосоматические симптомы как проявление конфликтного переживания

К этой группе относятся конверсионные симптомы, описанные Joseph Breuer и Sigmund Freud в 1895 г. как первые психосоматические проявления заболевания. К ним принадлежат параличи рук и ног, слепота, глухота и другие сенсорные нарушения, не являющиеся следствием патологоанатомических повреждений, а в своем органическом выражении протекающие в соответствии с подсознательными субъективными представлениями больного. В симптоме представлена бессознательная фантазия, болезненное явление приобретает умозрительное содержание.

Эта группа проявлений психосоматического органного языка может быть также следствием чувства опасности. Так, Panse (1952) и Battegay (1970) установили, что люди при угрозе бомбардировки во время войны, т.е. в состоянии страха и шока, давали архаические реакции, например, выражая испуг и чувство страха в виде примитивного рефлекса повышения кровяного давления. Аналогичными архаичными реакциями являются рефлекс мнимой смерти или паническая двигательная гиперактивность, которые проявляются в экстремальной ситуации.

2) Психосоматические симптомы как индикаторы конфликтного или недостаточного переживания.

К этой сфере принадлежат так называемые функциональные синдромы, которые определяются диагнозами «психовегетативные расстройства» или «вегетативная дистония». Около 60 % всех больных, посещающих врача общего профиля или терапевта, страдают этими расстройствами. Большей частью речь здесь идет о подострых, часто меняющихся проявлениях нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем.

Многие из этих расстройств мы можем понять как проявление языка органов. При любых лежащих в основе переживания нарушениях, при высокой ранимости в аффективной сфере и при страхе речь может идти о более или менее неспецифичных соматических симптомах.

Повсеместно бытует представление, что психосоматические больные испытывают трудности в проявлении своих чувств - алекситимия. Зачастую они мало знают о том, что их тревожит. В то время как у здоровых или у невротиков, например, сновидения, фантазии или символические интеракции ранних воспоминаний интегрируются в виде сцен, у алекситимиков внутренняя пустота заполняется внешними деталями. В этой связи французские исследователи Marty и соавторы (1963) говорили об операциональном мышлении, поскольку эти люди часто считают, что их тело должно функционировать, как аппарат, без участия эмоций. Только психосоматические расстройства сигнализируют о том, что у этих лиц эмоциональные процессы, которые они упорно игнорируют, в значительной степени повреждены.

3) Психосоматические симптомы как сопутствующие проявления препсихотических и психотических заболеваний

С этиологической точки зрения такие сопутствующие проявления могут быть малоинтересны и вторичны. Для пациента, который вынужден с этим считаться, для его близких, для обслуживающего персонала и врачей эти расстройства могут оказаться распутьем в отношениях врач —больной. Уже Kraepelin в 1904 г. акцентировал внимание в своем Руководстве по психиатрии на таких соматических сопутствующих явлениях, в особенности при шизофрении, как нарушения сна, аппетита, колебания массы тела и т.д. Психосоматические симптомы могут проявляться и при шизофреническом дефекте личности. Нередко мы сталкиваемся с тем, что больные, чей аффективный интерес к внешним событиям значительно ослабел, неумеренно предаются еде — следствием этого является прибавка массы тела и соответствующие изменения внешности.

Депрессии, особенно «эндогенные», могут также сочетаться с соматическими симптомами. У многих пациентов последние даже выходят на первый план и заслоняют лежащую в основе депрессивную симптоматику.

4) Психосоматические симптомы при чисто соматических заболеваниях

При тех заболеваниях, которые считаются чисто соматическими, таких как опухоли и переломы, в зависимости от обстоятельств можно выделить психологические аспекты не только в их развитии, но и в особенности при их переработке. Соматическое заболевание является при этом отчасти выражением определенной жизненной констелляции, отчасти оно также дает повод для соответствующей переработки.

Мы обнаруживаем психосоматические феномены как при соматических заболеваниях, обусловленных полностью или частично душевным фактором, так и, наоборот, при соматопсихических расстройствах. Здесь речь идет об обратном влиянии соматических заболеваний на переработку переживаний. Типичный пример тому — хронические заболевания и психические процессы адаптации и защиты при соматических заболеваниях. В конечном итоге они определяют, как больной может обращаться со своей болезнью и какое место отводит заболеванию в своих жизненных планах. Одна и та же болезнь у различных людей может иметь следствием различное соматическое, душевное и социальное страдание, в зависимости от того, какие адаптационные и защитные механизмы сознательно или бессознательно подключает больной. Пациенты с первичным хроническим полиартритом, к примеру, при объективно одинаковых суставных деформациях и одной и той же степени воспалительного процесса могут чувствовать себя совершенно разбитыми, в страдании лежать в постели, пассивно переносить тяжелейшие боли и зависеть от помощи окружающих или могут активно участвовать в группах самопомощи, искать средства облегчить состояние, которые, несмотря на ограничения, могут способствовать нормальной жизни, и на этой основе строить свою жизнь с этой болезнью, несомненно, доставляющей страдание.

Соматопсихический аспект психосоматики приобретает все большее значение. Огромное число хронически протекающих заболеваний, а также возросшая чувствительность к последствиям заболеваний и медицинских вмешательств, к переживаниям вообще открывают широкие области применения психосоматики.