Понятие «пограничное личностное расстройство». Этиология, генез. Защитные механизмы

В отечественной психологии не было этого термина долгое время – психопатия, патохарактерологическое развитие Личности.

Все же есть некоторые различия.

Психопатии (положил учение Ганнушкин) – это патологический характер.

Дальнейшее развитие: Кербиков, Ковалев, Шнейдер.

Психопатии – психические состояния, которые проявляются в дисгармоничном складе Личности, от которых страдает сам больной и общество (Шнейдер).

Ганнушкин выделил критерии психопатий:

1. Нарушения адаптации в результате выраженных патологических свойств Личности.
2. Тотальная психопатологическая особенность.
3. Стойкость данных психопатологических особенностей и их малая необратимость.

Отличие от большой психиатрии – нет большой психопатологической (продуктивной) симптоматики.

Этиология психопатий

1. Наследственный фактор.
2. Имеет место внутриутробная патология, натальная и постнатальная.
3. Раннее патологическое развитие Личности.

Психопатии формируются в период младенчества и подросткового возраста.

Кербиков выделил:

1. Ядерные психопатии.
2. Патохарактерологическое расстройство Личности.

Психопатии могут быть:

1. Органические. В основном возникают при поражении ЦНС (эксплозивные, безудержные Психопатии) с большой астенизацией.
2. Краевые. Их формирование еще определяется и формируется социумом.
3. Конституциональные. Есть наследственный фактор (шизофрения, эпилепсия и т.д.).

Патохарактерологическое расстройство Личности возникает в результате длительного воздействия средовых условий. Обычно возникает после психотравмы, развитие зависит от содержания травмы.

Личностные расстройства. Данное расстройство связано с подростковым возрастом.

Этиология:

1. Генетическая предрасположенность.
2. Все они имеют негрубую неврологическую симптоматику (поражение ЦНС).
3. Нарушены обменные процессы (повышен-ный уровень мужских половых процессов).
4. Защитные механизмы являются одним из механизмов, которые формируют личностные расстройства.

Он закрепляется и становится как одна из форм реакции на патологическую вредность.

Дезадаптивные защитные механизмы.

У больных с личностными расстройствами в процессе болезни защитные механизмы автоматизируются и перестают осознаваться.

Критерии личностных расстройств (по МКБ-10)

1. Стойкие стереотипы поведения и восприятия отличаются от принятых культурных норм.
2. Поведение не гибкое (дезадаптивное).
3. Наличие собственного субъективного страдания, негативные воздействия на окружающее отчетливо связаны с поведением.
4. Отклонения стабильные и идут из детского и подросткового возраста, отклонения не связаны с расстройствами взрослого возраста.

Клиника личностных расстройств

Глубоко укоренились дезадаптивные черты и они определяют восприятие, отношение к себе, другим, субъективный дестресс и резко снижается социальная адаптация.

Затрагиваются все стороны жизни. Нарушение самооценки (неадекватное), нарушено иматийное взаимоотношение.

Виды расстройств Личности (МКБ-10):

1. Специфические:
   • параноидное;
   • шизоидное;
   • дисоциальное.
2. Эмоционально-неустойчивое (импульсивное).
3. Обсессивное компульсивное расстройство.
4. Тревожное (уклоняющееся).
5. Зависимое.
6. Другие специфические расстройства Личности:
   • нарцистическое;
   • пассивно-агрессивное.
7. Хронические патологические влечения Личности связаны с повреждением или заболеванием головного мозга.
8. Расстройства привычек и влечения.
9. Расстройства половой идентификации.
10. Расстройства сексуального предпочтения.

Понятие используется для объединения не резко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. При этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными («буферными») фазами или стадиями основных психозов, они представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса.

Общие, характерные для пограничных состояний, нарушения:

1. Преобладание невротического уровня психопатологических проявлений, в первую очередь характерных эмоционально-аффективных расстройств.
2. Взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими расстройствами.
3. Ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.
4. Наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), облегчающей развитие и декомпенсацию болезненных проявлений.
5. Взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями человека.
6. Сохранение больными критического отношения к своему состоянию и основным болезненным расстройствам.

Пограничные состояния характеризуются отсутствием:

1. психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;
2. прогредиентно нарастающего слабоумия;
3. личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и т.д.).

Пограничные личностные расстройства могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением.

С учетом многообразия этиопатогенетических факторов и особенностей проявления и течения к пограничным личностным расстройствам относятся невротические реакции, реактивные состояния (но не психозы), неврозы, патологические развития Личности, психопатии и также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и др. заболеваниях.

Симптоматические проявления:

1. переживание пустоты и скуки (хроническое);
2. аффективная (эмоциональная) нестабильность – частые перепады настроения;
3. повторяющиеся суицидальные попытки;
4. хроническое самоповреждающее поведение;
5. хроническое заедание стресса;
6. отсутствие контроля за гневом;
7. невыносимость личностного одиночества;
8. нестабильность самоотношения: то сверхидеализация, то полное уничтожение себя.

Защитные механизмы:

Они примитивные, тяжелое наследие тяжелого детства. Эмоциональное развитие ребенка останавливается, он никогда не приобретает механизмов высокого уровня, например рационализация и т.д.

1. Сверхидеализация. Например, влюбленность в учителя, в профессора. Рано или поздно объект допускает промах – происходит прозрение.

2. Обесценивание – основано на снижении ценности той цели, которая была ранее значима для субъекта; при этом неприятные переживания от неудачи уменьшаются.

Проективная идентификация (человек приписывает другому свои мысли и т.д.). «Они все меня терпеть не могут» – проекция, на самом деле «я их терпеть не могу». Чаще всего проецируются негативные чувства.

Пограничное сотояние – обозначение слабых, стёртых форм нервно-психических расстройств, находящихся вблизи условной границы между психическим здоровьем и выраженной паталогией. Круг таких расстройств очень широк. Выделяются пограничные состояния в узком смысле – это психогении без острых психотческих расстройств (реактивные состояния, неврозы), психопатии, психические нарушения в экстремальных условиях Деятельности. Пограничные состояния в широком, лечебно-практическом смысле – это медленно начинающиеся вялотекущие формы шизофрении, мягкие формы циркулярного психоза (циклотимия), психосоматические расстройства, хронический алкоголизм (без выраженной деградации Личности), наркомания, пищевые аддикции (нервная булимия, нервная анорексия), сексуальные расторойства (транссексуализм, парофилии, фетишизм, садизм, мазохизм, педофилия) и т.д., когда Больные не обнаруживают глубоких изменений психики. В целом для пограничных состояний характерно наличие конкретных психосоциальных факторов, оказывающих доминирующее влияние на их формирование, и преходящее нарушение адаптивных возможностей и интегрированности Личности.

По поводу этиологии пограничной психопатологии в обширной литературе, посвящённой этой теме, как внутри психоаналитической традиции, так и вне её обнаруживается приводящее в замешательство расхождение воззрений профессионалов. Некоторые исследователи (М. Стоун, 1977) подчёркивали конституциональную и неврологическую предрасположенность. Другие (Мастерсон, 1972, 1976, Адлер, 1985) видели фокус проблемы в нарушениях, особенно на стадии сепарации-индивидуации, описанной Малер (1971). Третьи (Кернберг, 1975) сделали предположение об отклонении от нормы в отношениях родители-ребенок на ранней стадии детского развития. Некоторые (Мандельбаум, 1977, Ринсли, 1982) указывали на плохое определение границ между членами дисфункциональных семейных систем. Кое-кто (МакВильямс, 1979, Вестен, 1993) развивал социологические соображения. Недавно появились существенные свидетельства, что травма, особенно инцест, играет намного большую роль в развитии пограничной динамики, чем считалось ранее (Волф и Алперт, 1991).

Какова бы ни была этиология пограничной организации Личности, а она, возможно, чрезвычайно сложна и отличается у каждого человека, практики различных направлений достигли удивительно прочного согласия относительно клинических проявлений проблем в пограничном диапазоне.

Сейчас динамически ориентированные терапевты стремятся дать общую оценку тому обстоятельству, является ли структура Личности пациента по сути невротической, пограничной и психотической, так рано, как только это возможно в процессе терапии. Как только первичное различение сделано, предметом терапевтического внимания практика может стать выяснение, к какому типу относится данная невротическая, пограничная или психотическая Личность. Существует приблизительное согласие относительно того, что следующая формула (несмотря на большие переупрощения) является клинически полезной: людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемах сепарации-индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах.

Яркой чертой характера людей с пограничной организацией Личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как всемогущий контроль, отрицание, проективная идентификация и расщепление, то, когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт даёт пограничному пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию с психотически организованым чком, тот станет ещё более спокойным. Они способны использовать защитные механизмы высокого уровня лишь какое-то время, до первого стресса.

Кроме того, порганичные пациенты и похожи, и отличатся от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного «Я», вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную Личность, они подобно прихотикам испытывают затруднения. В отличие от психотичеких пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их Личности. Они не до конца уверены в том, кто они.

Тестирование реальности не нарушено, но есть периоды. Когда с пограничными пациентами правильно беседуют, они демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими ни казались их симптомы. Диссоциация-Я не понимаю, что со мной происходит в какой-то момент. Параноидные эпизоды – ревность.