Оглавление.
Нейропсихологическое сопровождение детей с выраженной неравномерностью развития ВПФ.
Нейропсихологические методы помощи детям все шире внедряются в практику работы школьного психолога. Они включают помощь:
- детям с трудностями учения,
- одаренным школьникам, в том числе неуспешным в школе,
- детям с психосоматическими заболеваниями,
- детям, успевающим в школе, но достигающим этого в ущерб здоровью.
Все эти категории детей объединяются одним признаком: выраженной неравномерностью развития высших психических функций (ВПФ), при которой парциальное отставание одних функций недостаточно компенсируется другими функциями с более высоким уровнем развития. Остановимся на понятии «неравномерность» более подробно.
В литературе термины «неравномерность развития» и «гетерохрония развития» нередко используются как синонимы, однако нам представляется целесообразным различать их. В биологии и психологии развития широко известен «прицип гетерохронности развития». Он означает, что разные структуры и функции созревают с разной скоростью и достигают полной зрелости на разных этапах развития (Анохин, 1948, Марютина, 1994). На этот общий «календарь» развития накладываются индивидуальные вариации, проявляющиеся в неравномерности развития функций у данного индивида: одни функции развиты у него лучше, чем в среднем у сверстников по хронологическому или функциональному возрасту, а другие - хуже. За гетерохронией и неравномерностью развития стоят разные механизмы: первая определяется видовой генетической программой развития, вторая – индивидуальной программой и средовыми факторами (о двух функциях генотипа, а именно реализации видовой и индивидуальной программ развития см. Егорова, Марютина, 1992).
Неравномерность развития ВПФ, а точнее, структурно-функциональных компонентов ВПФ - явление нормальное, а не патологическое. Оно имеет большой приспособительный эффект – для популяции в целом выгодно наличие у разных людей разных способностей. Кроме того, было бы опасно, если бы при каждой генетической мутации менялась вся система в целом, а наличие относительно независимых подсистем (что и проявляется в неравномерности развития) делают всю систему в целом более устойчивой (Marr, 1976).
Если среда, и в первую очередь, социальная среда предъявляет к члену социума требования в пределах его адаптивных возможностей, неравномерность развития ВПФ не имеет отрицательных последствий для индивида и общества. Однако в наш индустриальный век, век высоких технологий общество постоянно повышает требования к уровню обучения и образования. Это ведет к интенсификации обучения, отчетливо проявляющейся во всех индустриальных странах. С другой стороны, во всех этих странах ухудшение экологии, напряженная стрессогенная профессиональная жизнь родителей и многое другое ведут к ухудшению психо-физического здоровья детей. Обе эти тенденции приводят к тому, что перед более слабыми, менее физически и психологически подготовленными детьми ставятся более высокие требования. В этих условиях неравномерность развития ВПФ приводит к тому, что относительно слабые звенья ВПФ становятся тормозом дальнейшего развития и успешного обучения. Известная мне статистика по России и США говорит, что из всех видов отклонений в психическом развитии лишь категория детей с парциальностью в отставании развития ВПФ резко прогрессирует (в отечественной статистике это дети с ЗПР, учащиеся классов компенсирующего и коррекционно-развивающего обучения, в американской - дети с трудностями в обучении, specific learning disability). Так, если в 1977 году в США было около 1,8% детей с трудностями обучения, то к 1993 году их доля составила уже 5,4% .
Итак, норма характеризуется неравномерностью развития структурно-функциональных компонентов ВПФ, особенно отчетливо выраженной в детском возрасте (Ахутина, 1998б). У представителей нормы функциональные системы строятся так, что удается компенсировать функции слабых звеньев. Эта компенсация может быть более или менее удачной, и потому в норме можно обнаружить широкий спектр способностей к обучению.
Не только у нормы, но и у всего континуума детей от высоко благополучной нормы до выраженной патологии развития можно обнаружить неравномерность развития психических функций. Так, среди умственно отсталых детей описаны различные когнитивные профили детей, в частности детей с синдромом Дауна с более выраженной левополушарной симптоматикой и детей с синдромом Вильямса с более отчетливыми признаками правополушарной недостаточности.
В указанном континууме детей есть широкая переходная зона, в которую входят дети с парциальным недоразвитием психических функций. Именно для этой категории детей особенно нужна нейропсихологическая помощь, поскольку нейропсихолог не удовлетворяется констатацией слабости той или иной ВПФ, а умеет провести анализ, позволяющий обнаружить, какой структурно-функциональный компонент страдает первично и приводит к недоразвитию данной ВПФ в целом. Затем на основе этого анализа он разрабатывает индивидуально-ориентированную стратегию и тактику коррекционно-развивающей работы.
Вопросы методологии диагностической работы с детьми достаточно широко освещались в литературе (Корсакова и др. 1997; Ахутина, 1998а, Ахутина и др., 1996; Цветкова, 2001, Семенович, 2001, 2002; Микадзе, 2002). Все авторы вслед за А.Р.Лурия подчеркивают необходимость системного, или синдромного, подхода к диагностике, предполагающего выделение первично пострадавшего звена функциональной системы, его вторичных системных следствий и компенсаторных перестроек. Авторы единогласны во мнении, что такой «факторный» анализ позволяет поставить и функциональный и топический диагноз взрослым, относительно же возможности постановки надежного топического диагноза детям мнения разных отечественных и зарубежных специалистов расходятся. Те авторы, которые считают, что у детей надежно может быть поставлен только функциональный диагноз (Ахутина, 1998а; Johnson, 1997) исходят из принципа динамической «хроногенной» организации и локализации функций (Выготский, 1995; Лурия, 1969) или концепций “вероятностного эпигенеза”, “хронотопического нативизма” (Gottlieb, 1992; Elman et al., 1996) и подчеркивают, что в силу продолжающегося процесса кортикализации психических функций,
- возрастной диффузности и пластичности функциональных органов детей,
- возможности организации психического процесса на разных уровнях мозговой иерархии,
- наличия круговых функциональных связей мозговых структур -
нейропсихологическое исследование может выделить пострадавшее функциональное звено, но его топика может быть указана лишь вероятностным способом. Особенно велика вариативность в вертикальном направлении, что связано и с динамикой процесса развития, и с иерархической организацией психических процессов (симптоматика определенного уровня может быть вызвана как дефицитом этого уровня, так и неадекватным воздействием вышележащего уровня). Более определенно топический диагноз может быть поставлен по осям «передние – задние отделы мозга» и «правое – левое полушария мозга» (Ахутина, 1998; Ахутина и др. 2000).
Несмотря на разногласия отечественные нейропсихологи разделяют, высказанное Н.К. Корсаковой мнение, что постановка топического диагноза у детей затруднена и что «в любом случае (кроме явных нервно-психических расстройств, требующих тщательного медицинского обследования) психолог или педагог, заинтересованной в реальной помощи ребенку, может остановиться на функциональном диагнозе и организовать коррекционную работу с учетом слабых и сильных составляющих познавательной деятельности ребенка» (Корсакова и др., 1997, с. 21).
Перейдем к рассмотрению теоретических основ коррекционно-развивающей работы. Для всех отечественных психологов ее методология определяется принципами социального генеза психических функций, их системного строения и динамической организации и локализации (Выготский, 1982, Лурия, 1969). Большая заслуга в разработке теоретического и методического аппарата нейропсихологической реабилитации и коррекции принадлежит Л.С. Цветковой (1972, 2001).
В коррекционно-развивающей работе с детьми нейропсихологи развивают два направления: первое нацелено на формирование базовых основ, предпосылок познавательных функций, второе – на развитие и коррекцию познавательных функций и входящих в них компонентов. Оба эти подхода комплементарны.
Первый из них, называемый методикой «замещающего онтогенеза», исходит из того, что «воздействие на сенсо-моторный уровень с учетом общих закономерностей онтогенеза вызывает активизацию в развитии всех ВПФ». Методически этот подход представляет адаптированный вариант базовых телесно-ориентированных психотехник. Мы не будем останавливаться подробнее на содержании методики, поскольку она подробно описана, подчеркнем только, что в ней предполагается отработка того единства аффекта, восприятия и действия, которое является основой для развития социального общения и всех интериоризируемых психических функций человека (Выготский, 1984).
Второе направление коррекционно-развивающей работы реализует идеи Л.С.Выготского о ходе процесса интериоризации. В тезисах к докладу «Психология и учение о локализации психических функций» Выготский писал: «… первоначально все эти функции (высшие формы речи, познания и действия) выступают как тесно связанные с внешней деятельностью и лишь впоследствии как бы уходят внутрь, превращаясь во внутреннюю деятельность. Исследования компенсаторных функций, возникающих при этих расстройствах, показывают, что объективирование расстроенной функции, вынесение ее наружу и превращение во внешнюю деятельность является одним из основных путей при компенсации нарушений» (1982, с. 174). Именно на этом подходе мы хотели бы остановиться подробнее. Для этого сначала рассмотрим принципиально разные варианты подходов к коррекции познавательных функций.
В современной литературе выделяются несколько стратегий коррекционно-развивающей работы. Одни из них, аналитические, опираются на выявление сильных и слабых сторон развития ребенка. К ним относятся: 1) “атака слабости” (Kirk, 1972; Reitan, 1980; Alfano, Finlayson, 1987); 2) коррекция с опорой на сохранные звенья (Flynn, 1987; Симерницкая, Матюгин, 1991); 3) смешанный подход (Rourke et al., 1983). Другой тип подхода может быть назван “интерактивным”. Сторонники этого подхода считают самым важным обеспечение высокой мотивации к обучению, вовлечение ребенка в активное взаимодействие со взрослым.
Все перечисленные подходы имеют свои плюсы и минусы. Минусом первого весьма распространенного в педагогической среде подхода является повышенная нагрузка на слабое звено, не предоставление ребенку средств и способов преодоления трудностей. Второй подход приспосабливает ребенка к дефекту, а развитие слабого звена пускается на самотек. В третьем подходе нет детальной проработки путей объединения первого и второго подходов и отсутствует должное внимание к активности субъекта. В четвертом, интерактивном, подходе такое внимание присутствует, однако ребенок предстает здесь как идеализированный субъект творческого процесса, его трудности и слабости не принимаются во внимание, развитие слабых компонентов функциональных систем ребенка также пускается на самотек.
На основе теории формирования психических функций ребенка (Л.С.Выготский, П.Я.Гальперин) и теории системной динамической организации функций (Л.С.Выготский, А.Р.Лурия) нами был предложен комплексный подход к коррекционно-развивающему обучению, объединяющий позитивные черты перечисленных выше подходов. Он предполагает развитие слабого звена при опоре на сильные звенья в ходе специально организованного взаимодействия ребенка и взрослого. Исходя из теоретических позиций Л.С.Выготского – А.Р.Лурия, такое взаимодействие строится
- с учетом закономерностей процесса интериоризации,
- с учетом слабого звена функциональных систем ребенка,
- при эмоциональном вовлечении ребенка в процесс взаимодействия.
Учет закономерностей процесса интериоризации (Л.С.Выготский, П.Я.Гальперин) осуществляется через варьирование заданий от простого к сложному по трем параметрам: совместное – самостоятельное действие; опосредованное внешними опорами – интериоризованное действие; развернутое поэлементное действие – свернутое действие.
Учет слабого звена функциональных систем ребенка предполагает, что в процессе взаимодействия взрослый сначала берет на себя функции слабого звена ребенка, а затем постепенно передает их ребенку. Для передачи функций взрослый выстраивает задания от простого к сложному относительно слабого звена. Он ставит перед ребенком задачу и помогает ее решать, сокращая или увеличивая свою помощь в зависимости от успехов ребенка (т.е. помощь носит «интерактивный» характер). Таким образом, психолог или учитель работает в зоне ближайшего развития ребенка, по Л.С. Выготскому. Нахождение адекватных по сложности заданий, выстраивание их в нужной последовательности и нахождение оптимальной меры помощи с постоянным ее сокращением являются необходимыми условиями эффективного обучения и в то же время показателями профессионализма педагога-психолога.
Работа над слабым звеном предполагает его отработку не в изолированной функции, например, в письме, а во всех вербальных и невербальных функциях, в которые входит это звено. Выявление слабого звена осуществляется не только с помощью нейропсихологического обследования, проводимого перед коррекционной работой, функциональный диагноз уточняется в ходе динамического прослеживания в процессе коррекционной работы. При этом широко используется наблюдение за поведением ученика, за его учебной деятельностью – особенности выполнения заданий, типичные ошибки анализируются с точки зрения нейропсихологии.
Сокращение числа ошибок при уменьшении помощи и усложнении заданий являются хорошими индикаторами эффективности коррекционного воздействия.
Эмоциональное вовлечение ребенка в процесс социального взаимодействия является предпосылкой когнитивного развития ребенка: если эмоциональная сфера – его сильная сторона, на нее можно опираться в организации коррекционно-развивающей работы, если она является слабой стороной, ее развитие должно стать первоочередной задачей коррекции. Если ребенок не объект, а один из субъектов обучения, если он эмоционально вовлечен в процесс учения и задания ему по силам, то возникает “аффективно-волевая подоплека” (Выготский) обучения, которая обеспечивает естественное повышение работоспособности, повышение эффективности работы мозга, которое не идет в ущерб здоровью.
На этих теоретических основаниях построен ряд коррекционно-развивающих методик, разработанных в Лаборатории нейропсихологии МГУ.
При коррекции трудностей обучения, вызванных недостаточным развитием функций программирования и контроля, применяется система методов, в центре которой находится методика Н.М. Пылаевой и Т.В.Ахутиной “Школа внимания” (1997). Используемые методы максимально развертывают процесс программирования, обеспечивая переход от действий во внешнем материализованном плане к их свернутым формам. Работа осуществляется в зоне ближайшего развития данного ребенка в интерактивной форме: от совместных действий психолога и ребенка по созданию и реализации программы во внешнем плане к действиям с помощью психолога при затруднениях и самостоятельному выполнению (Ахутина, Пылаева, Яблокова, 1995).
Система методов предусматривает широкое варьирование материала по сложности, позволяющее индивидуализировать задания в зависимости от возраста, потребностей и возможностей ребенка. Разнообразно и методическое оснащение развивающей работы. В систему кроме «Школы внимания» входят методика классификации В.М.Когана (Пылаева, 1999), «Куб» Линка, игры на внимание и память, различные виды шифровок, адаптированные для целей развивающего обучения. Обеспечение игровой, познавательной и соревновательной мотивации повышает работоспособность детей, нейродинамические характеристики их деятельности.
Для развития функций П блока используются другие методы.
Рассмотрим в качестве примера систему методов для развития зрительно-вербальных функций (Пылаева, Ахутина, 1999).
При разработке этой методики мы исходили из того, что решение зрительных задач может быть затруднено из-за недостаточного развития: 1) ориентировочной основы зрительного действия (Ш блок), 2) речи, 3) холистической стратегии восприятия, 4) аналитической стратегии восприятия. В соответствии с этим коррекционная работа должна решать следующие задачи: 1) развитие зрительного внимания, 2) развитие связей «зрительный образ – слово», дифференциация зрительных образов и значений слов, 3) развитие зрительно- гностических и зрительно-мнестических процессов, включая разные стратегии зрительного опознания.
Поскольку при недоразвитии любого из компонентов зрительного восприятия страдает вся функциональная система в целом, на первом этапе работы предлагаются сравнительно простые задания общего характера. К ним относятся задания первого методического комплекса на идентификацию зрительных изображений. Эти задания реализуются с помощью игры в «Лото» – ребенок находит картинку, соответствующую представленной. Усложнение заданий идет по двум линиям: гностической и речевой. Гностическая сложность нарастает при переходе от цветных реалистических пар к парам, где одна или обе картинки являются черно-белыми, силуэтными, схематическими или стилизованными. Сравнение реалистических изображений с более обобщенными способствует выделению значимых признаков предметов, организации внимания. Увеличение обоих видов сложности достигается при сближении поля выбора (на карточках представлены предметы разных категорий или одной категории) и при переходе от прототипических предствителей категорий к их периферическим менее знакомым членам.
Для закрепления отрабатываемых зрительных образов используются задания на узнавание и/или вербальное воспроизведение: задания выбрать картинки или подписи к ним, вспомнить, как были расположены картинки и т.п.
Второй комплекс заданий – нахождение вербализуемых различий. Здесь для сравнения используются сюжетные картинки. Сначала на них мало объектов и самые простые различия: наличие/отсутствие деталей, изменение цвета, формы, количества.
Нахождение различий по памяти (ребенок смотрит лишь на одну картинку, припоминая другую) – наиболее сложный вид заданий в этом комплексе.
Третий комплекс заданий – перцептивное моделирование, т.е. воссоздание предмета из частей. Эти задания могут быть очень различными по сложности. Простое задание на подбор половинок служит хорошей основой для отработки образа в графическом плане. Имеющаяся половинка изображения предмета может использоваться как шаблон для обведения, к полученному контуру пририсовывается вторая половинка. Позже можно предложить рисование по памяти, актуализацию названий, подбор подписей.
Очень полезны входящие в этот комплекс задания на конструирование предметов, детально разработанные Н.Г.Калитой (1975). В отличие от предыдущих заданий здесь изображение предмета делится на функционально значимые части, так, прибавление «ручки» или «носика» и «крышки» позволяет преобразовывать «горшок» в чашку, сахарницу, чайник. В этом задании выделяются и называются различительные признаки предметов, что позволяет тренировать аналитическую стратегию восприятия и расширять словарь.
Программа работы по конструированию включает:
- складывание модели из частей,
- дорисовывание детали с опорой на образец,
- дорисовывание по памяти,
- самостоятельное рисование по памяти («Вспомни, что ты складывал»),
- отсроченное рисование по слову наименованию.
В качестве закрепляющих могут быть использованы задания на классификацию картинок (например, «овощи» и «фрукты»), на нахождение недостающих деталей или выделение лишних нелепых деталей.
Четвертый комплекс – сенсибилизированные задания. Здесь используются различные традиционные приемы «зашумления» изображения. Контурные изображения зачеркиваются, накладываются друг на друга или даются неполными, при этом использование тестового материала нейропсихологического исследования строго воспрещается.
Чтобы сделать такие задания развивающими, ребенку дается алгоритм действия: обведение контура по зрительному образцу или по речевой инструкции. Обведение по контуру с называнием деталей может опираться на аналитическую стратегию и готовить к целостному, гештальтному опознанию фигуры. Такие задания подготавливают детей к выполнению сложных задач по узнаванию изображений при неполной информации.
Завершая описание этой методики, отметим, что она может предварять блок методик для развития зрительно-пространственных функций (подробнее см. Пылаева, Ахутина, 2000; Ахутина, Кричевец, 2002).
Итак, мы привели примеры систем методов, направленных на развитие и коррекцию функций Ш и П блоков мозга. Если в первом блоке методов принципиально значимыми были экстериоризация программы и дозирование заданий, то во втором обеспечение простоты выбора необходимого элемента: от выбора среди далеких элементов к выбору среди близких элементов. Это решение определяется предложенным А.Р.Лурия (1973, 1975) пониманием механизма ошибок при дисфункции Ш и П блоков мозга: при дефиците функций Ш блока основными типами ошибок являются упрощение программы и инертность, при дефиците функций П блока – трудности выбора близких элементов.
Литература
- Ахутина Т.В. Нейропсихология индивидуальных различий детей как основа использования нейропсихологических методов в школе. I Международная конференция памяти А.Р.Лурия. Сборник докладов под ред. Е.Д.Хомской, Т.В.Ахутиной, М., 1998 а. С. 201 - 208.
- Ахутина Т.В., Пылаева Н.М., Яблокова Л.В. Нейропсихологический подход к профилактике трудностей обучения. Методы развития навыков программирования и контроля. «Школа здоровья», т.2, N.4, 1995, с. 66-84.
- Ахутина Т.В., Яблокова Л.В., Полонская Н.Н. Нейропсихологический анализ индивидуальных различий у детей: параметры оценки. В сб. «Нейропсихология и психофизиология индивидуальных различий». Под ред. Е.Д. Хомской и В.А. Москвина. Москва-Оренбург, 2000, с. 132-152.
- Выготский Л.С. Психология и учение о локализации психических функций. Собр. соч. в 6-ти томах. Т. 1. М., Педагогика, 1982. С. 168-174.
- Выготский Л.С. Младенческий возраст. Собр. соч. в 6-ти томах. Т. 4. М., Педагогика, 1984. С. 269-317.
- Выготский Л.С. Проблема развития и распада высших психических функций. В кн.: Проблемы дефектологии. М., Просвещение, 1995. С. 404-418.
- Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей обучения. М., 1997.
- Лурия А.Р. Высшие корковые функции. Изд. 2-е. Изд-во МГУ, М., 1969.
- Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. Изд-во Моск. ун-та. М., 1973. 374с.
- Лурия А.Р. Основные проблемы нейролингвистики. Изд-во Моск. ун-та. М., 1975. 253 с.
- Марютина Т.М. Психофизиологические аспекты развития ребенка. «Школа здоровья», 1994, № 1. С. 105-116.
- Симерницкая Э.Г., Матюгин И.Ю. Нейропсихологическая диагностика и коррекция школьной неуспеваемости. М.: ВАСХНИЛ, 1991
- Цветкова Л.С. (ред.) «Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста”, 2001.
