В этой части речь идет об основах лечения неврозов: классическими методами психотерапии взрослых является рациональная, аналитическая и суггестивная терапия.
Основы лечения неврозов.
Неврозы возникают в первую очередь под вилянием психологических воздействий, и в лечении их первое место занимает психотерапия, т.е. лечение психологическими методами. Врачи-педиатры всегда подчеркивают, что ребенок - это не просто взрослый в миниатюре, и лечение любых заболеваний его принципиально (а не только дозами) отличается от лечения взрослых. Это положение имеет особое значение и для психотерапии.
Нигде так тесно не переплетается психотерапия и психопрофилактика, как в детской практике. Все те методы воспитания, направленные на предупреждение неврозов, играют большую роль и в излечении.
Поэтом в основе преодоления невроза лежит воспитание "воли и здоровья", а не "бегства в болезнь": борьба с плаксивостью, вспыльчивостью, распущенностью; укрепление силы, уравновешенности, подвижности нервной системы, развитие так называемой второй сигнальной системы и ее связи с реальной действительностью; устранение срывов вследствие перенапряжения процессов возбуждения и торможение, т.е. все то, о чем шла речь в предыдущих частях.
Классическими методами психотерапии взрослых является рациональная, аналитическая и суггестивная терапия.
Рациональная психотерапия, т.е. лечение невроза при помощи разъяснения больному логических ошибок, приведших его к болезни, к детям мало применима, так как требует от больного высокого интеллектуального развития и резкого преобладания второй сигнальной системы (абстрактного мышления). Однако некоторые простейшие приемы рациональной терапии в виде спокойного разъяснения ребенку необоснованности, например, его невротических страхов и т.п. применяются и в детской практике.
Аналитическая психотерапия, заключающаяся в том, что больного специальными приемами заставляют вспомнить события и переживания, вызвавшие нервный срыв (и у взрослых в ряде случаев может вызвать опасную сосредоточенность на мыслях о своей болезни и неизлечимости ее), у детей совершенно неприемлема.
Суггестивная психотерапия в виде гипноза и внушения, на первый взгляд, казалось бы, очень подходит для применения ее в практике лечения детей, так как дети обычно легко внушаемы и поддаются гипнозу (за исключением самого раннего возраста) даже лучше, чем взрослые. Однако широкое применение гипноза и прямого внушения при лечении детей могут иметь и отрицательные последствия, так как, во-первых, гипноз повышает внушаемость ребенка и тем самым делает его беззащитным перед случайными дурными влияниями; во-вторых, дети, лечащиеся гипнозом, перекладывают ответственность за свои дурные проступки или дурные привычки на врача, поэтому сами с ними не борются (ребенок, лечившийся гипнозом от онанизма, на требование матери прекратить это, заявил: "я не виноват, я больной и лечусь!").
Гипноз к дошкольникам применяется очень редко, лишь при особых исключительных обстоятельствах.
Однажды на прием в психоневрологический диспансер мать привела свою шестилетнюю дочку с сильными болями в голове, животе, ногах, слабостью в них. Хотя у девочки отсутствовало какое-либо органическое заболевание внутренних органов или нервной системы, состояние ее, несмотря на проводившееся разнообразное лечение, ухудшалось. Обстоятельства заболевания следующие. На лето девочка была отправлена в деревню к двоюродной бабушке. Старая женщина повела девочку с собой в церковь и потребовала , чтобы она била поклоны перед иконами, а когда девочка не захотела, пригрозила: "Вот увидишь, бог рассердится и отнимет здоровье, все будет болеть, ходить не сможешь". Под влиянием этого внушения девочка и заболела, а мать, забравшая ее из деревни, усугубила состояние дочки причитанием, что проклятая старуха наслала порчу и теперь уже никакие лекарства не помогут. В этом случае лечить девочку от ее болезни пришлось гипнозом, во время которого ей выло внушено, что "порча", сделанная бабушкой, теперь уже действовать не будет.
Если гипноз и прямое внушение в лечении детей применяется редок, то косвенное, или, как его называют иногда, чрезпредметное, внушение находит в детской психотерапии широкое применение. Ребенку авторитетно заявляют, что как только он потрет мазью больное место, боль сразу же успокоится, или что после проглатывания безобидной витаминки - сразу все пройдет (эффект плацебо).
Также в России и за рубежом широкое распространение в лечении и предупреждении различных нервных нарушений имеет так называемая аутогенная тренировка.
Этот метод самотренировки, или, иначе, самовнушения, предложенный известным немецким ученым Шультцем, включает в себя много приемов, заимствованных у индийских йогов, позволяющих им показывать чудодейственную власть над собственным организмом, но лишенных их мистической основы.
На методике аутогенной тренировки, приспособленной к особенностям детского возраста, можно остановиться несколько подробнее.
Если при воспитании и обучении детей уделяется много внимания их интеллектуальному физическому развитию, то умению владеть своими эмоциями и переживаниями (что не менее важно в жизни, чем приобретение знаний или трудовых навыков) не уделяется никакого внимания. Восполнить этот пробел в воспитании и призвана аутогенная тренировка (аутотренинг).
Чем моложе организм, тем легче он обучаем в любом отношении, в том числе и в тренировке своей вегетативной и эмоциональной сферы, и поэтому аутогенную тренировку, нам кажется, желательнее всего начинать в дошкольном возрасте (в старшей группе детского сада, так как сущность ее для малышей будет еще недостаточно понятна). Как показывает опыт по лечебному применению аутотренинга, дети крайне охотно занимаются им и очень легко осваивают все необходимые навыки.
В отличие от гипноза, аутотренинг у детей не имеет отрицательных сторон, не дает никаких осложнений. Методика его может быть различной и варьировать от конкретных условий, но хотелось бы как канву, предложить нижеследующую схему.
До начала упражнений надо объяснить детям в доступной форме, что эти занятия научат их быть здоровыми, сильными, смелыми, владеть своим телом и настроением, ничего не бояться, не злиться. Можно указать, что это является подготовкой профессиям, требующим смелости, спокойствия, умения владеть собой...
Упражнения ребенок может выполнять дома под наблюдением кого-либо из взрослых, ознакомленных врачом с основами этой методики, в пределах нижеизложенного.
Заниматься надо ежедневно по 3 раза в день; длительность упражнений вначале 1-2 мин, в дальнейшем - по 5-6 мин. Поза при упражнении: либо сидя с опущенной головой и руками, свободно лежащими на бедрах свободно расставленных ног ("кучерская поза"), либо лежа на спине с руками, чуть согнутыми в локтях, лежащими вдоль туловища, с ладонями, опущенными книзу. Глаза закрыты.
Первая ступень аутогенной тренировки состоит из четырех упражнений. Первое упражнение заключается в том, что ребенок повторяет про себя: "моя правая рука стала очень тяжелой" 5-6 раз подряд; затем говорит мысленно фразу: "я совсем, совсем спокоен" и снова 5-6 раз - о тяжести в правой руке. Чтобы убедить ребенка, что его рука отяжелела, предлагают ее поднять и почувствовать, как это трудно. В конце каждого сеанса ребенку предлагают сделать три резких сгибания и разгибания в локтях, сопровождая их глубоким вдохом и выдохом, и после этого широко открыть глаза и убедиться, что тяжесть в руке полностью исчезла.
Через три дня такое же упражнение применяют для левой руки. На следующей неделе первые три дня вызывают тяжесть уже в обеих руках, в последующие три дня - и в руках, и в ногах. Тем самым первое упражнение делают на протяжении двух недель по 1-2 мин 3 раза в день.
Второе упражнение начинают с 3-ей недели. К самовнушению на появление тяжести в руках присоединяют мысленно фразу: "моя правая рука теплая, совсем теплая". Повторяют это, присоединяя к фразе: "моя правая рука тяжелая", в том же ритме и частоте, как и в предыдущем упражнении, соответственно через три дня переходя к внушению тепла в левой руке, затем в обеих руках и затем в ногах. Это занимает еще две недели. Через каждые 5-6 повторений говорят: "я совсем, совсем спокоен". Длительность сеанса здесь уже 3 мин, так как повторяют каждый раз и первое упражнение на тяжесть.
Третье упражнение начинают делать с 5-ой недели. При этом каждый раз к двум предыдущим самовнушениям (тяжести и тепла конечностей) присоединяют внушение теплоты в животе, для чего ребенок кладет руки на верхнюю часть живота и повторяет: "мой живот теплый, мягкий, от него идет тепло". Через каждый 5-6 повторений, как и раньше, говорит фразу: "Я совсем, совсем спокоен". Это упражнение занимает 4 мин.
У детей со склонностью к запорам или болям в животе можно добавить самовнушение о том, что кишечник будет функционировать хорошо и безболезненно.
Четвертое упражнение начинают с 7-ой недели (так как каждое предыдущее занимало по две недели). Здесь ко всем предыдущим самовнушениям присоединяют самовнушение: "я дышу совершенно спокойно", делая вдох на словах "я дышу" и выдох со словами "совершенно спокойно". Это упражнение занимает 5 мин и проводится в течение двух недель.
Итак, обучение первой ступени упражнений занимает примерно восемь недель.
На этом заканчивается первая ступень аутогенной тренировки, привязанная научить детей управлять простейшими функциями своего организма: тонусом мышц и сосудистой стенки, дыханием.
На фоне умения произвольно вызывать ощущения тяжести и расслабления в мышцах и приливы крови к заданному участку тела, регулировать дыхание можно приступить ко второй ступени аутогенной тренировки, имеющей, на наш взгляд, особое значение. Цель ее - научить ребенка владеть своими представлениями и переживаниями.
При обучении ребенка второй ступени аутотренинга надо одновременно продолжать тренироваться и в упражнениях первой ступени. Если ребенок овладел ею хорошо, то тренировку можно проводить ускоренными темпами, например, просто повторяя с закрытыми глазами по 3 раза каждое следующее самовнушение: "руки и ноги тяжелые", "мышцы расслаблены", "тепло разливается по конечностям, по животу", "спокойно, глубоко дышу", и по выполнении каждый раз этих самовнушений разучивать упражнения второй ступени.
Эти упражнения проводятся с открытыми глазами, без фиксации в определенной позе. Начинать их мы рекомендуем с гимнастики с воображаемыми предметами.
Ребенку предлагают (и показывают, как это делается) изобразить выжимание несуществующей штанги, причем подъем этот нужно делать с полным напряжением мышц, испытывая все те усилия, которые потребовались бы для выжимания реальной штанги. Так же растягивается с полной силовой нагрузкой воображаемый эспандер.
Подобные упражнения не только создают возможность образного представления и тренируют эмоциональную сферу ребенка, но и очень полезны для укрепления мышечного аппарата. Преимущество в последнем отношении такой гимнастики перед обычной физкультурой (которую она не исключает, а дополняет) в том, что организм работает с полной нагрузкой, но без угрозы надорваться, в то время как при работе с реальными тяжестями или сопротивлениями надо очень точно подобрать в каждом случае их массу: слишком малая не окажет достаточного влияния на развитие мышц, сердечно-сосудистой и других систем, а слишком большая может вызвать их повреждение.
В плане этой же работы с воображаемыми предметами детям предлагают бросать и ловить воображаемый мяч, прыгать через воображаемую скакалку или планку, проводить борьбу с воображаемыми зверями.
Все эти упражнения, охотно выполняемые детьми, развивают у них умение произвольно вызывать комплекс эмоциональных и мышечных ощущений.
После приблизительно месяца такой тренировки, на базе ее можно приступить к наиболее важной части - созданию заданного образа.
Ребенку предлагают разыгрывать в жизни спокойного смелого, веселого человека, никогда ничего не пугающегося, не плачущего, не злящегося.
Так как в процессе личного и видового развития определенные эмоции (страх, гнев, горе, радость и т.п.), искусственно демонстрируя ту или иную эмоцию с соответствующими движениями, позой, мимикой, тембром голоса и т.п., мы непроизвольно вызываем и соответствующие им переживания. Разыгрывая, например, "смелого пограничника", ребенок отучается бояться, "добрую няню" - злиться и т.п.
Дети обучаются этому искусству несравненно легче и быстрее, чем взрослые, и тем самым овладевают неоценимым в жизни умением не испытывать ненужных, отрицательных (вредных для здоровья самого ребенка и асоциальных по отношению к коллективу) эмоций. Такой ребенок не капризничает, не злится, не пугается и т.п. Как бы играя при любой, даже неблагоприятной, ситуации смелого, веселого, спокойного человека, он постепенно таким и становится, умея разрядить любой конфликт, не травмируя ни своей, ни чужой психики.
На базе овладения аутотренингом можно проводить у детей и различные лечебные самовнушения по искоренению тех или иных неврогенных заболеваний, но это уже входит в компетенцию врача-специалиста; обучение же детей профилактическому аутотренингу, о котором мы здесь рассказали, легко доступно воспитателям и родителям, которых врач ознакомит с этим методом.
Наряду с общими принципами психотерапии неврозов у детей, в зависимости от формы невроза делается упор на те или иные психотерапевтические приемы. При истерии, в основе которой, как мы уже говорили, лежит "бегство в болезнь", - стараться не доводить ребенка до истерических проявлений, но, если они возникли, следить, чтобы они никогда не принесли ему ни прямую, ни косвенную выгоду, одновременно всячески стимулируя выход из истерического состояния. У более старших детей, в отдельных случаях, где истерические проявления не ограничиваются истерическими приступами ("капризами"), можно применять гипноз, внушение наяву, самовнушение, косвенное внушение.
При неврастении, в основе которой лежит снижение порога возбудимости, нужно укрепить и физическое состояние организма путем дачи лекарств, витаминов (по назначению врача), физкультуры, водных процедур и др. Широкое применение здесь может иметь и аутогенная тренировка. Таких детей надо разгрузить от стресса, так как длительное напряжение, как мы уже объясняли, снижает порог возбудимости. Школьникам иногда полезно, по согласованию с врачом, дать дополнительный день отдыха в неделю. Но не надо впадать и в другую крайность, создавая особые условия исключая все раздражители (кино, телевизор, компьютер, игры с друзьями и т.п.)
В этом отношении интересные опыты были проведены в зоопарках на животных, в частности на тупаях. Тупаи - это небольшие, обитающие в лесах Южной Азии, зверьки, относящиеся к отряду насекомоядных, но очень близкие к предкам обезьян, а значит, и человека. У них по некоторым признакам легко определить когда животное находится в стрессовом, а когда в спокойном состоянии. Выяснилось, что если более 50-60% времени бодрствования зверек находится в состоянии нервного напряжения, он в конце концов погибает. Но, если периоды нервного напряжения становятся ниже 10%, то зверек тоже постепенно гибнет.
При неврозах навязчивых состояний можно пользоваться методом постепенного угасания условных связей, как бы приучая ребенка к пугающему его явлению. Например, ребенка, боящегося собаки, постепенно приучают гладить игрушечную собачку, затем маленького щеночка и т.д. Мальчика, который после автомобильной катастрофы мог ходить, лишь держась за чью-либо руку, мы постепенно приучили держаться за ремень, другой конец которого находился в руке взрослого (врача, затем матери или старшей сестры), затем этот ремень заменили ему галстуком, потом этот галстук повесили ему на шею, за который он брался лишь при неожиданном шуме.
Можно вызывать "угасание" и связывая пугающее с приятным, как бы переделывая сигнальное значение раздражителя. Так, родителям мальчика, боящегося спущенных занавесей, мы предложили купить щенка, о котором давно мечтал сын, и спрятать его за занавесью. Когда мальчик пришел домой и увидев спущенную занавесь, стал, как всегда, в страхе пятиться от нее, оттуда выскочил долгожданный щенок, и после этого занавеси перестали быть сигналом страшного.
При навязчивых движениях иногда помогает проделывать эти движения 2 раза в день по несколько минут сознательно перед зеркалом. Танцюра (автор метода) объясняет эффект запредельным торможением в соответствующей области коры головного мозга, а мы - кортиколизацией (управляемостью) данных движений, но это практически безразлично.
Конечно, при лечении неврозов и других нарушений нервной системы наряду с психотерапевтическими (условно-рефлекторными) методами воздействия часто приходится применять и медикаментозную терапию по назначению врача. Надо помнить, что нет вообще абсолютно (хороших", безотказно действующих лекарств. Лекарство, которое прекрасно помогло одному нервному ребенку, может оказаться бесполезным и даже вредным для другого.
Одно и то же лекарство при одном и том же заболевании в зависимости от особенностей нервной системы ребенка может давать совершенно разный эффект: например, некоторые лекарственные препараты с успокоительным эффектом - детям с сильным типом высшей нервной деятельности надо назначать в относительно больших дозах, а детям со слабым типом - в очень малых, поскольку назначение им препарата в больших или даже средних дозах вызовет у них не успокоение, а возбуждение; в процессе лечения обязательно должна меняться и дозировка лекарства. Поэтому нельзя давать лекарство, которое помогло соседнему ребенку, без совета врача своему ребенку.
Чтобы излишне не привлекать внимания нервного ребенка к своей болезни, мы предлагаем по возможности давать назначенное врачом лекарство под видом общеукрепляющих препаратов (одновременно давая здоровым братишкам и сестренкам, например витамины); назначенные водные процедуры проводить как гигиенические мероприятия и т.п.
При лечении детских неврозов врачи стараются не пользоваться без крайней необходимости уколами и иными болезненными процедурами. Боль, является биологическим сигналом: "не делай этого!". Если ребенку было сказано, например, не трогать горячий чайник, а он его коснулся и обжег руку, боль в этом случае не может вызвать невроз, а явится лишь сигналом-предупреждением: "не делай этого больше!" . Совсем иначе влияет на нервную систему ребенка боль, причиненная лечебными процедурами. Она заставляет ребенка в следующий раз не даваться в руки врача или медсестры, причинившим боль, а так как его заставляют подчиняться им снова и снова, может наступить так называемая "сшибка" (предыдущий болевой опыт сигнализирует : "не давай руку сестре для укола", а мать заставляет: "дай!), в результате которой разовьется невроз.
В тех случаях, когда укол или другая болезненная процедура абсолютно необходимы, не надо обманывать детей, говоря, что будет "совсем не больно", или делать укол неожиданно. Нужно спокойно растолковать ребенку, что необходимо потерпеть, чтобы быть здоровым, и компенсировать эту боль чем-либо очень приятным.
В ряде случаев показано применение лечебной гимнастики, массажа, водных, иногда электропроцедур (например, электросна, осуществляемого специальным аппаратом, пропускающим через мозг больного ребенка импульсный ток низкой частоты и малой силы, действующий успокаивающе). Все это назначает врач после углубленного обследования ребенка.
Помните, что чем раньше вы обратите внимание на те или иные дефекты нервной системы ребенка и проконсультируйтесь со специалистом, тем быстрее и легче можно будет их исправить. Да и здорового ребенка неплохо показать хотя бы раз детскому психоневрологу, помня, что предупредить болезнь легче, чем ее вылечить.
