Индекс материала
Послеродовая депрессия и факторы, влияющие на ее формирование
Эмпирическое исследование.
Выводы.
Заключение.
Библиография.
Приложение 1. Бланк шкалы депрессии Бека.
Приложение 2. Бланк методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге.
Приложение 3. Бланк методики «Характерологический опросник К. Леонгарда».
Приложение 4. Бланк опросника уровня личностной тревожности Ж. Тейлор.
Приложение 5. Бланк теста «Уровень субъективного контроля».
Все страницы

Данная работа посвящена исследованию проблемы послеродовой депрессии и факторов, влияющих на ее формирование.

Дзыза Екатерина Евгеньевна

МОСКВА

2005

 

Содержание

Введение

1. Литературный обзор

1.1. Понятие о послеродовой депрессии

1.2. Факторы формирования послеродовой депрессии

1.3. Психологические факторы формирования послеродовой депрессии

1.4. Материнское поведение женщин с послеродовой депрессией

1.5. Влияние послеродовой депрессии на психическое развитие младенца

2. Эмпирическое исследование

2.1. Цели, задачи, гипотеза, предмет и объект исследования

2.2. Методики исследования

Шкала депрессии Бека

Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге

Характерологический опросник К. Леонгарда

Опросник уровня личностной тревожности Ж. Тейлор

Тест «уровень субъективного контроля»

Рисуночный тест (я и мой ребенок)

2.3. Описание результатов

2.4. Обсуждение результатов

Выводы

Заключение

Библиография

Приложение 1. Бланк шкалы депрессии Бека

Приложение 2. Бланк методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге

Приложение 3. Бланк методики «Характерологический опросник К. Леонгарда»

Приложение 4. Бланк опросника уровня личностной тревожности Ж. Тейлор

Приложение 5. Бланк теста «Уровень субъективного контроля»

Введение.

Актуальность исследования.

Данная работа посвящена исследованию проблемы послеродовой депрессии и факторов, влияющих на ее формирование.

Актуальность исследования обусловлена широкой распространенностью данного расстройства: по данным разных исследований послеродовая депрессия встречается у 10—15% родивших женщин (Cox J.L., Murray D., Champman G.A., 1998; Kumar R., Robinson K.M., 1984; Скобло Г.В., Баз Л.Л., Баландина Т.А., 1996; Скобло Г.В., Баландина Т.А., 1999).

Актуальность определяется также тем, что изменение эмоционального состояния женщины в кризисный период жизни семьи оказывает сильное влияние на всех членов семьи и, прежде всего, на младенца. Влияние же послеродовой депрессии оказывается особенно неблагоприятным. Депрессия становится преградой между матерью и ребенком, нарушает контакт и взаимопонимание. Депрессивное состояние матери, продолжающееся длительное время, нарушает нормальное развитие ребенка и способствует формированию у него психических расстройств разной степени тяжести.

В связи с этим изучение факторов, влияющих на формирование послеродовой депрессии и особенностей ее течения, оказывается чрезвычайно важным для профилактики и коррекции данного состояния.

Цель исследования:

Изучить уровни послеродовой депрессии у женщин в послеродовом периоде и эмоционально-личностные факторы, влияющие на данный уровень.

Задачи исследования:

1. анализ литературы по проблеме послеродовой депрессии;
2. подбор методического обеспечения исследования;
3. проведение эмпирического исследования послеродовой депрессии;
4. анализ результатов исследования и выявление эмоционально-личностных факторов, влияющих на уровень послеродовой депрессии.

Гипотеза исследования:

Уровень послеродовой депрессии связан с эмоционально-личностными факторами.

Предмет исследования:

Уровни послеродовой депрессии у женщин в послеродовом периоде и эмоционально-личностные факторы, влияющие на данные уровни.

Объект исследований.

Женщина, находящаяся в послеродовом периоде.

1. Литературный обзор.

1.1. Понятие о послеродовой депрессии.

Послеродовая депрессия (ПД) — достаточно широко распространенное эмоциональное расстройство. Это длительное и субъективно тяжелое состояние, сопровождающееся снижением настроения, недостатком интереса к жизни, подавленностью. У женщин с подобным расстройством выявляется высокий уровень тревоги, иногда — страхи. По МКБ-10 эти состояния обычно соответствуют диагностическим критериям рекуррентного депрессивного расстройства (F10). Среди синдромальных типов преобладают тревожные и адинамические расстройства (Баз Л.А., 2005).

При ПД часто встречаются и соматовегетативные симптомы:

• отсутствие или снижение аппетита;
• те или иные расстройства сна (трудность при засыпании, раннее пробуждение, поверхностный сон, не приносящий чувства отдыха, или кошмарные сновидения);
• отсутствие сил и желания что-либо делать, сопровождающееся постоянным чувством усталости;
• невозможность сконцентрироваться на простейших жизненных ситуациях;
• головные боли, головокружения, мигрени;
• неприятные ощущения в области сердца и живота, боли в суставах;
• нарушения менструального цикла, исчезновение сексуального влечения.

Возможно возникновение и другой соматической симптоматики, призванной маскировать депрессию.

Для ПД характерна неспособность адекватно оценивать свое состояние, изменить плохое настроение на хорошее, тревогу и обидчивость - на спокойствие и деловитость. Ситуация усугубляется еще и тем, что негативные переживания, испытываемые женщиной, не похожи на ожидаемые радость и облегчение, которые должны были бы наступить после родов. Возникает чувство одиночества, изолированности, кажется, что никто не обращает внимания и совершенно не придает значения тому, что происходит с ней, не понимает всей важности ее беспокойства по поводу ребенка. Женщине кажется, что ее состояние совершенно не интересно окружающим, что они не поддерживают и не понимают ее.

По данным зарубежных авторов, послеродовая депрессия встречается у 10—15% родивших женщин (Cox J.L., Murray D., Champman G.A., 1998; Kumar R., Robinson K.M., 1984). Исследования, проведенные Г.В. Скобло в нашей стране, свидетельствует о такой же распространенности послеродовых депрессивных расстройств (Скобло Г.В., Баз Л.Л., Баландина Т.А., 1996; Скобло Г.В., Баландина Т.А., 1999). В 2 раза чаще встречаются легкие депрессии, чем умеренные.

Как правило, ПД начинается в первые дни или первые две недели после родов и продолжаются от 1 до 6—7 месяцев (Скобло Г.В., Баландина Т.А., 1999). Однако Cox, Rooney обнаружили, что ПД может возникать даже через три года после рождения ребенка. При этом женщины, страдающие депрессией, часто не лечились в течение года, после ее появления, поскольку не была проведена своевременная диагностика (Gilbert P., 1992, C.48).

1.2. Факторы формирования послеродовой депрессии.

Послеродовая депрессия обусловлена действием широкого спектра разнообразных факторов. Можно выделить четыре основные группы этих факторов:

1. наследственная предрасположенность к аффективным расстройствам;
2. физические и физиологические причины (изменения организма во время беременности и после родов и т.п.);
3. социальные факторы (особенности семьи и социального окружения);
4. психологические факторы (особенности личности женщины, восприятия себя как женщины, матери и т.п.).

Следует отметить, что, как правило, причины ПД носят комплексный характер. Рассмотрим их подробнее.

Наследственная предрасположенность к аффективным расстройствам, как правило, проявляется задолго до беременности и родов. Такие женщины часто испытывают значительные эмоциональные колебания: «приступы» раздражительности, вялости, утомляемости, повышенной плаксивости. Нередко им сопутствуют склонность к тревогам и страхам, вегетативные нарушения (головокружение, головная боль, тошнота, озноб, учащенное сердцебиение и мочеиспускание, нарушение сна и аппетита). Беременность и роды служат лишь толчком для возникновения депрессивного состояния.

Во время беременности происходит сильное изменение уровня гормонов в организме женщины: изменяется как количество выделяемых гормонов, так и их соотношение. Возрастающий уровень гормонов обеспечивает оптимальный кровоток в сосудах плаценты, а в момент родов - способность матки к сокращениям. После родов резкое снижение прогестерона и эстрогена вызывает изменение эмоционального состояния женщины, возникновение вялости. Гормональные причины обычно связывают с постродовым унынием, которое длится от нескольких часов до 3-х дней, но не более.

К физиологическим факторам возникновения ПД также можно отнести переутомление и недосыпание, связанные с кормлением и уходом за новорожденным.

Также послеродовые психические расстройства могут быть связаны с инфекцией, попавшей в организм во время родов через половые органы.

Физическое состояние после родов также может рассматриваться как один из факторов ПД, например, наличие швов, усталость, трудности с туалетом, принятием пищи, отсутствие комфорта в палате. С физическим состоянием также связано принятие образа тела после родов. Женщины, которые боятся потерять тонкость талии, переживают за состояние фигуры, болезненно воспринимают появление обвисшего живота, переживают, что никогда не удастся восстановить прежние формы.

К социальным факторам возникновения ПД в первую очередь относятся отношения в семье, так как в послеродовом периоде поддержка и внимание близких становятся крайне необходимы для женщины. Любые сложности во взаимоотношениях с мужем и родителями могут стать провоцирующим фактором послеродовой депрессии.

Изменения, происходящие в жизни семьи после появления ребенка, также играют роль в возникновении депрессии. Отношения между супругами, родительские отношения текущие и предыдущие, жизненные события, способности и поддерживающие взаимоотношения отражаются на состоянии матери и ребенка. К примеру, если отец ребенка отказывается помогать жене в уходе за ребенком или проявляет недостаточно внимания к жене (Chalmers B., 1997; J. Mark, G. Williams, 1992).

Исследования особенностей семей, вызывающих или усиливающих ПД, показали, что женщины с ПД значимо чаще имели дисфункциональные родительские семьи, а также свои собственные, они получали меньше поддержки со стороны своих матерей и своих мужей (Скобло Г.В., Баз Л.Л., Баландина Т.А., 1996; Скобло Г.В., Баландина Т.А., 1999).

Зачастую неумение построить свою собственную семейную жизнь обусловлено отсутствием позитивного опыта семейной жизни, полученного в детстве и юности в родительской семье. Доверие, поддержка и любовь родителей способствуют формированию у будущей мамы уверенности в себе, что помогает впоследствии адаптироваться к новой для себя роли матери. А если у женщины нет положительного опыта семейной жизни, который помогает строить взаимоотношения в собственной семье, она оказывается неподготовленной к восприятию себя в роли жены, а затем и матери. Ей труднее понять причины неизбежных трудностей семейной жизни. Она хуже адаптируется к любому стрессу, в том числе к беременности и родам.

Исследования особенностей самосознания и эмоционального отношения к своей семье женщин с ПД показали, что они проявляются в более негативном отношении к своему ребенку, которое сохранялось на протяжении всего первого года жизни ребенка. Также было обнаружено более негативное, чем в группе женщин без ПД, эмоциональное восприятие всей семейной системы в целом: собственной матери и отца, мужа как супруга и как отца ребенка (Баз Л.Л., 2000).

В исследованиях М. О'Нага (1986), A. Stein et. al. (1991) было показано, что женщины с ПД социально изолированы и лишены эмоциональной поддержки. R. Warner (1996) нашел социальные независимые факторы, коррелирующие с ПД. Это незапланированная беременность и безработица у отца или матери младенца.

Также было отмечено, что одинокие матери чаще испытывают депрессивные состояния (Chalmers B., 1997; J. Mark, G. Williams, 1992)

Исследования Брутмана показывают, что возраст матери также влияет на эмоциональное состояние после родов. Женщины, которые становятся матерями в возрасте до 21-го года склонны к депрессивным состояниям, поскольку не готовы к исполнению материнской роли, не закончили образование, не могут самостоятельно обеспечить свое существование (цитата по Филипповой Г.Г., 1999, C.32). Материальное положение, жилищные условия, также могут в некоторой степени воздействовать на состояние матери.

Также к социальным факторам можно отнести особенности взаимоотношения женщины с врачом и персоналом клиники, где она наблюдалась во время беременности и где проходили роды.

Отсутствие информации о применяемых медицинских процедурах, невежливое и невнимательное отношение персонала клиники приводят к возникновению напряжения. Женщины, для которых обстановка родильного отделения знакома, контакты с врачами, акушерками привычны, менее подвержены воздействию.

Как правило, объяснение необходимости медицинских процедур оцениваются матерями положительно, даже если они испытывали дискомфорт, боль во время их проведения. Исследования показывают, что подготовка к хирургическому вмешательству, всевозможные объяснения необходимости, условий в которых оно будет происходить, последствий оказывает положительное воздействие на женщин (Chalmers B., 1997, с.288). Если женщине поясняется, что с ней будет происходить, как будет осуществляться медицинское вмешательство без преувеличения или уменьшения, то вероятность возникновение депрессивного состояния снижается.

Благотворно влияет посещение специальных курсов по подготовке к родам, которые позволяют женщине лучше узнать о самом процессе родов, применяемых процедурах и т.п.

Обстановка роддома может оказать некоторое влияние на появление симптомов депрессии. Длинные коридоры, серо-зеленые стены палат, неудобные, высокие кровати, не обустроенные душевые и туалеты, жесткое расписание кормлений могут оказать воздействие на роженицу. К сожалению, в отечественных родильных домах только декларируется принцип "грудного вскармливания". В реальности детей приносят только в определенное время, не ориентируясь на их потребности. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание по мнению специалистов рассматривают как один из способов профилактики депрессии в послеродовой период.

Также можно отметить и особенности переживания родов: то, как протекали роды (естественным путем или с медицинским вмешательством), кто находился рядом с женщиной, как осуществлялось вмешательство, в каких условиях происходили роды и т.д. Эти факторы могут послужить причинами развития ПД (Chalmers В., 1997).

Социо-культурные особенности протекания беременности и родов также оказывают влияние на послеродовое состояние женщин. Кокс и другие исследователи отмечают, что для западной культуры характерна изолированность женщин в послеродовой период, одиночество. Женщины, проживающие в странах Западной Европы, все чаще самостоятельно ухаживают за младенцем (Gilbert P., 1992, C.48). Традиционная роль "бабушек" в воспитании детей отходит на второй план. Молодые матери не имеют возможности находиться в отпуске по уходу за ребенком. В некоторых странах женщины обязаны выйти на работу, когда ребенку исполняется месяц. На плечи женщины ложится двойная нагрузка: выполнение материнской роли и достижение успехов в профессиональной сфере. Женщина старается не испортить карьеру, и в тоже время быть хорошей матерью, что сделать достаточно сложно, особенно в первый год жизни ребенка.

Пол и темперамент младенца также могут повлиять на возникновение неблагоприятного состояния у матери (J. Mark, G. Williams, 1992). Например, если для семьи рождение мальчика было более желаемо или ожидалось, а родилась девочка. Особенно проявляется негативная реакция в случае, когда диагностика пола ребенка с помощью УЗИ оказалась ошибочной. А также если социо-культурные представления о ребенке, в большей степени связаны с "сыном", где появление дочери воспринимается как маленькая трагедия.

Психологические причины возникновения ПД, пожалуй, наиболее разнообразны. Они связаны как с желанностью или нежеланностью беременности, представлениями о семье и браке, ролях женщины и матери, так и с личностными особенностями женщины, ее готовностью к родам, материнству и т.п. Ниже наиболее важные из них будут рассмотрены подробнее.

1.3. Психологические факторы формирования послеродовой депрессии.

Психологические причины оказывают прямое влияние на состояние матери после родов. Рождение ребенка – период глобальных изменений, как биологического, так и жизненного цикла. Большое количество изменений может стать причинами депрессии.

Психологические причины возникновения ПД можно рассматривать с двух точек зрения:

1. личностные особенности женщины, преморбидные характеристики;
2. отношение к материнству, готовность к принятию новой социальной роли и т.п.

Большая часть исследований психологических причин возникновения ПД посвящена проблеме неадекватного отношения к материнству, готовности к родам и т.п. Личностные характеристики женщины, ее преморбидные особенности, способствующие формированию депрессии в послеродовом периоде, изучены значительно хуже (Захарова Е.И., Печникова Е.Ю., Филиппова Г.Г., 2002).

Анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме личностных особенностей женщин с ПД позволил выявить следующие факторы, способствующих формированию депрессивных расстройств в послеродовом периоде:

• Низкая стрессоустойчивость;
• Высокая тревожность;
• Лабильность эмоциональной сферы;
• Неуверенность в себе, низкая самооценка;
• Мнительность;
• Наличие внутриличностных конфликтов;
• Склонность к ипохондрии;
• Высокая чувствительность;
• Зависимость и внушаемость;
• Склонность к депрессиям, депрессивный склад личности;
• Склонность к формированию страхов и фобий;
• Инфантильность;
• Внутренний локус контроля (чрезмерно развитый, проявляющийся в склонности к самообвинению);
• «Негативное мышление», т.е. оценка происходящих событий с негативной по отношению к собственной личности точки зрения.

Исследования Kumar и Robson показали, что невротизм никак не связан с появлением депрессии после родов (Gilbert P., 1992, C.47).

Также в качестве психологических факторов риска формирования ПД можно назвать (Захарова Е.И., Печникова Е.Ю., Филиппова Г.Г., 2002):

• Сильные и неоднократные стрессы или длительные переживания после однократного сильного стресса во втором и третьем триместре;
• Затяжные депрессивные или затяжные острые отрицательные эмоциональные состояния в течение всей беременности;
• Постоянное самообвинение и самобичевание (например, по поводу возникшего в начале беременности желания сделать аборт);
• Систематический и просто частый отказ себе в переживании удовольствия;
• Попытки наверстать упущенное и обязательно доделать то, что не успели до беременности (защитить диплом, диссертацию, сделать ремонт).

Согласно данным О'Hara (О'Hara, 1986), женщины, у которых в течение жизни наблюдался высокий уровень и частота негативных событий в связи с родами или беременностью, в большей степени подвержены возникновению ДП (Gilbert P., 1992, C.48). Существуют данные о повышенном риске появления ПД после вторых и последующих родов при наличии подобного опыта в прошлом.

Следует отметить, что большинство исследователей сходятся во мнении, что для женщин, страдающих ПД, характерны те же преморбидные особенности личности, что и для женщин, страдающих другими типами депрессивных расстройств.

Также причиной возникновения ПД могут стать переживания, возникающие непосредственно после родов. Это и развитие чувства ответственности за ребенка, и конфликт между собственной личностью и формированием концепции материнства, приобретением новой социальной роли, изменением привычного образа жизни.

Среди факторов, способствующих возникновению чувству опустошенности, могут быть переживания, связанные с ожиданием родов в течение 9 месяцев беременности. Роды, в особенности, становятся для любой матери важным событием в жизни. Часто женщина во время беременности видит перед собой только роды, ее мысли концентрируются на этом событии и только на нем. Горизонт как бы сужается на родах. Женщина сосредоточена только на переживаниях, связанных с родами: болезненности процесса, страхе за жизнь ребенка и собственную жизнь. Как после любого важного долго ожидаемого жизненного события, приходит чувство освобождения от напряжения, а вместе с ним и опустошение. После пика напряжения такая реакция как слезы, плаксивое состояние вполне уместно. Женщины, которые застревают только на процессе родов, и при этом не видят продолжения материнства с рожденным ребенком, повышается вероятность возникновения ПД.

Вторым направлением в исследовании психологических факторов формирования ПД является изучение проблемы готовности к родам и материнству, реакции на смену социальной роли.

Так, например, Oatley и Boulton полагают, что совокупность биологических изменений и изменений социальных ролей в процессе беременности и родов приводят к депрессии (Gilbert P., 1992, C.46).

Филиппова Г.Г. большое внимание в своих работах уделяет проблемам готовности к родам и материнству.

Исследование, проведенное ею в 2000 году, показало, что на реальное протекание родов и на удовлетворенность женщиной родами влияет такой фактор, как психологическая готовность к родам, которая в норме невысока, но ее можно развить через специальные занятия по подготовке к родам, и тем самым реально повлиять на будущее своих предстоящих родов (Филиппова Г.Г., 2002).

На основе проведенных исследований было выделено понятие психологической готовности к родам. Оказалось, что женщины, проходящие занятия и получившие основные знания о родах, довольно быстро осознали, что этого недостаточно, что нужно нечто большее, а именно собственная непоколебимая уверенность в успешных родах и индивидуальное осмысление полученной информации, другими словами, формирование психологической готовности к родам.

Понятие "психологическая готовность к родам" обобщает в себе весь спектр отношений к родам, осмысление родов, личную включенность, настрой и эмоциональное состояние женщины, а также все ее представления о родах и готовность к соответствующему поведению в родах (Филиппова Г.Г., 2002).

В структуре психологической готовности к родам можно выделить пять основных компонентов:

1. Телесный.

Включает готовность тела как организма к родовой деятельности. Кроме наличия/отсутствия нарушений в здоровье, конституционального типа (например, узкое/широкое расположение тазовых костей), сюда включена готовность мышц к предстоящей нагрузке.

2. Когнитивный.

Включает комплекс представлений, стереотипов и знаний о самом процессе родов, о необходимых действиях роженицы во время родов, о том, каков может быть результат родов, и как поведение женщины в родах на него влияет. А также всевозможные негативные последствия.

Типичная когнитивная составляющая для женщин, не прошедших специальной подготовки к родам, выглядит следующим образом:

Женщина может смутно представлять себе предстоящие роды, знать только то, что у нее должен родиться ребенок определенного пола, и что врачи сделают все необходимое, чтобы ее ребенок был здоров. Также женщина может знать, что обычно роды болезненны, что многие женщины в родах кричат, что очень часто врачи делают надрезы промежности, чтобы ребенок вышел, и потом накладывают швы. Также женщина может иметь информацию, что ее знакомая (знакомая ее знакомой) родила с патологией, что роды прошли неудачно либо для нее, либо для ее ребенка. Что касается собственных действий, то женщина может знать, что ей надо тужиться, но как это делать, женщина может не представлять и не уметь. Как ее поведение влияет на благополучное протекание родов, может ли женщина сама что-то сделать, чтобы повлиять на будущие роды и снять риск патологии, она не знает и не знает, где ей об этом узнать.

3. Эмоциональный.

Представляет собой комплекс отношений, чувств, переживаемых эмоций, а также возможные страхи и опасения женщины по поводу предстоящих родов. Также сюда относятся уверенность/неуверенность женщины в благополучном протекании собственных родов.

Например, из-за недостатка знаний (недостаточно сформированная когнитивная составляющая) женщина может испытывать волнение, роды могут представляться ей, как некий хирургический процесс, в котором она будет испытывать боль. Женщина может бояться этого и бессознательно стремиться избежать этой участи. Она может одновременно хотеть, чтобы роды произошли, т.к. они дадут ей ребенка, и не хотеть, чтобы роды были, т.к. лично для нее роды - это уколы шприцем, капельница с лекарством, боль, разрезы скальпелем, зашивание швов иголкой, возможно потеря крови и полная неизвестность - чем все это реально закончится. Роды для женщины могут складываться в чувственный образ аварии, катастрофы, опасности для нее лично и возможно для ребенка тоже (Филиппова Г.Г., 2002).

Следует отметить негативное влияние эмоциональной составляющей при спонтанном формировании психологической готовности к родам, при нулевом уровне ее сформированности. Это проявляется в виде большого количества волнений и страхов по поводу предстоящих родов, распространенной высокой личностной тревожности женщин в период беременности, так называемый невротический синдром беременности. Невротический синдром беременности оказывает патогенное влияние на последующее протекание родовой деятельности. Эмоциональная напряженность, тревожность и страхи вызывают боли в родах и могут спровоцировать патологическое протекание родов. Именно целенаправленное формирование готовности к родам позволяет нейтрализовать негативное влияние эмоциональной составляющей, перевести его в позитивное влияние.

4. Мотивационный.

Это принятие женщиной решения родить, разрешение себе испытать этот неизвестный опыт (даже для повторно родящих предстоящие роды неизвестный до конца опыт, т.к. их исход предсказуем лишь вероятностно), либо сильные колебания между хочу-должна-не хочу, выражающиеся в волевом параличе, когда решение не принято, а возможности отменить роды, отказаться от них нет. Тогда женщина входит в роды, потому что она вынуждена это сделать, т.к. это физиологический процесс, который запущен и уже не может быть остановлен волевым решением, но против которого идет сильный протест. Паралич воли парализует активность женщины в родах, и вынуждает ее быть объектом происходящего процесса, где активность берут на себя врачи.

5. Семейный.

Включает в себя восприятие женщиной комплекса взаимоотношений с мужем, его включенности, отстраненности в процесс беременности, ожидания ребенка, родов (Филиппова Г.Г., 2002).

При неразвитой семейной составляющей женщина чувствует свое одиночество, отделенность от мужа, воспринимает беременность и роды как часть своей личной жизни и изменений, происходящих только с ней. При этом женщина может чувствовать острую неудовлетворенную потребность разделить свои переживания с мужем, получить поддержку с его стороны. А муж при этом может воспринимать свою роль в период беременности и родов (а затем и в воспитании ребенка) как добытчика и кормильца семьи.

При полной сформированности семейной составляющей женщина воспринимает включенность мужа в ее проблемы, чувствует поддержку с его стороны, тепло взаимоотношений. У женщины появляется возможность разделить свои переживания с мужем. Это наполняет ее жизнь и жизнь мужа особым чувством взаимной причастности к важному семейному событию. При этом супружеские отношения активно развиваются в сторону более полной близости и доверия при принятии совместного решения супругами о способе родов, взятии мужем на себя особой роли в родах, проявляющейся в моральной поддержке женщины и в поддержании ее уверенности в самой себе и в родах.

Следует отметить, что семейная составляющая является наиболее сложной и слабо изученной, поскольку отношения между супругами развиваются через свои этапы кризисов. Роды для семейной составляющей будут являться скорее катализатором, чем гармонизацией всех аспектов отношений между супругами (Филиппова Г.Г., 2002).

Психологическая готовность к родам может формироваться как спонтанно, так и целенаправленно с использованием метода психотерапевтических занятий по подготовке к родам для семейных пар в период беременности. Однако психологическая готовность к родам при спонтанном формировании остается неразвитой (не поднимаясь выше 2 уровня), а при целенаправленном формировании развивается, как и все ВПФ. Наличие определенного уровня готовности к родам связано с последующей степенью благоприятного протекания родового процесса (как в плане состояния роженицы, так и в плане физиологических параметров родовой деятельности). Уровень психологической готовности к родам поддается диагностике и служит критерием прогноза протекания родовой деятельности.

Филиппова Г.Г. предлагает выделять пять уровней психологической готовности к родам:

нулевой уровень - полное отсутствие психологической готовности к родам. Характеризуется паникой в родах, сильными волнениями и наличием большого количества страхов, длительным труднопереносимым болевым периодом, негативным восприятием родов, получением послеродового стресса и возможными медицинскими осложнениями.

1 и 2 уровни - наличие моральной готовности к родам. Характеризуются уверенным вхождением в роды, спокойствием и отсутствием страхов на протяжении родового процесса. 1й уровень - частичная моральная готовность. В отличие от 2го уровня, вышеописанное состояние присутствует в одни периоды родов и отсутствует в другие (всего 3 периода у родов), в то время как на 2м уровне готовности к родам вышеописанное состояние присутствует на протяжении всего родового процесса.

3 и 4 уровни - собственно психологическая готовность к родам. Характеризуется наряду с наличием полной моральной готовности еще и полным принятием родового процесса, включая и возможные негативные моменты, и нахождением роженицы в состоянии "здесь и теперь", что обеспечивает ей вхождение в родовой энергетический поток и относительно (либо полностью) безболезненные роды. Женщина получает от родов радостные позитивные впечатления, роды благотворно воздействуют на ее глубинное психоэмоциональное состояние. Отношение к родам позитивное. На 3м уровне, в отличие от 4го, вышеописанное состояние присутствует не во все периоды родов.

Характерным критерием отсутствия полной собственно психологической готовности к родам является тот факт, что женщина торопит роды, хочет поскорее родить, желает, чтобы все побыстрее кончилось, несмотря на свое спокойное и уверенное состояние (Филиппова Г.Г., 2002).

Уровни психологической готовности к родам показывают степень зрелости вышеописанных составляющих. При нулевом уровне готовности, т.е. незрелых когнитивной (ничего не знаю, имею смутные представления о родах), эмоциональной (боюсь ужасно, роды имеют чувственный образ опасности, от которой надо спрятаться) и волевой (не готова принять роды, состояние паники, паралич воли) составляющих женщина оказывается неспособной быть активным субъектом в родовой деятельности, роды теряют статус деятельности и становятся простым физиологическим процессом. Женщина теряет возможность быть создателем своих родов, характера их протекания, сознательно не может повлиять на результат родов. Бессознательные влияния женщины на процесс родов и результат остаются, при чем скорее негативные: ведь т.к. женщина бессознательно стремится избавиться от родов, то включается сопротивление, мышцы зажимаются, роды протекают дольше, болезненнее, возможны осложнения (например, застревание ребенка в родовом канале, т.к. канал узок и недостаточен для спокойного прохождения ребенка, поскольку мышцы зажаты). Такие роды для женщины являются сильной стрессовой ситуацией, и рождение ребенка совпадает с постстрессовой депрессией и общей угнетенностью (Филиппова Г.Г., 2002).

Существенное влияние на формирование ПД оказывает и готовность к материнству: неготовность к материнству, нежелание принять роль матери или несформированность представлений о материнстве и новой роли служат причиной формирования тревожности и депрессии в послеродовом периоде.

В исследованиях Мещеряковой С.Ю. и соавт. (Мещерякова С.Ю., Авдеева Н.Н., Ганошенко Н.И., 1996) были выявлены основные составляющие структуры психологической готовности к материнству:

1. особенности переживания женщиной беременности;
2. ориентация на стратегию воспитания и ухода за младенцем;
3. ранний детский опыт будущей матери (наличие или отсутствие привязанности к матери, стиль родительского воспитания, игровые предпочтения и пр.). Все три составляющие оказались связанными между собой.

Разные варианты сочетания элементов этих составляющих в совокупности определили уровень психологической готовности к материнству.

По признаку готовности к материнству можно выделить 3 группы:

• низкий уровень готовности к материнству

женщины чаще отмечают наличие колебаний в принятии решения иметь ребенка, негативных ощущений и переживаний в период беременности, скупо и формально отвечают на вопросы, касающиеся их отношения к неродившемуся ребенку, преимущественно ориентируются на соблюдение жесткого режима. Они также чаще указывают на отсутствие в детстве привязанности к матери и строгое отношение родителей, редко отдавали предпочтение играм с куклами;

• высокий уровень готовности к материнству

женщины не испытывают колебаний в принятии решения иметь ребенка, отмечают преобладание положительных ощущений и переживаний в период беременности, охотно и развернуто отвечают на вопросы, касающиеся их отношения к неродившемуся ребенку, преимущественно ориентируются на соблюдение мягкого режима. Все они имели в детстве привязанность к матери, отмечают ласковое отношение родителей, чаще отдавали предпочтение играм с куклами;

• средний уровень готовности к материнству

ответы женщин этой группы частично сходны с ответами в первой группе и частично с ответами во второй группе.

Для женщин с низким уровнем психологической готовности к материнству вероятность формирования ПД очень велика, так как новая ситуация представляет для них большой стресс.

Исследование концепций материнства и реакцию матери на события, происходящие после родов, проведенное Raphael-Leff, позволило выявить связь между типами материнства и факторами возникновения ПД (Gilbert P., 1992, C.47). Исследование показало, что женщин можно разделить на две группы: "помогающие матери", "регулирующие матери"

В первую группу относят женщин, которые ориентированы на естественные роды и рассматривают ребенка как центр всей своей жизни. У "помогающих матерей" депрессия может возникнуть в том случае, если по каким-то причинам они считают, что не способны эффективно осуществлять материнские функции. Также для матерей из этой группы важно постоянно находится вместе с ребенком, если случается разлука с ребенком, то у матери могут наблюдаться нарушения эмоциональной сферы.

"Регулирующие" матери (те, которые предпочитают работу и карьеру и хотят ребенка для того, чтобы соответствовать своему стилю жизни) склонны к депрессии, так как не могут объединять карьеру и уход за ребенком, а также ощущают потерю независимости. Приобретение материнской роли рассматривается ими как потеря своей личности и социального статуса. Например, когда женщина, готовящаяся стать матерью, сообщает, что она не хочет, чтобы ее ребенок изменил ее жизнь, чтобы на работе все осталось, как было прежде, то можно прогнозировать вероятность возникновения ПД. Профилактикой в данном случае может выступать работа над мотивами беременности, рождения детей, проработка детско-родительских отношений; дискуссия о роли матери, функциях; беседа об ожиданиях от рождения ребенка и др.

Необходимо отметить, что на формирование отношения к материнству, в целом, и психологической готовности к материнству, в частности, большое влияние оказывают существующие в культуре мифы и стереотипы. Пожалуй, наибольший вред наносит миф "счастливого и безоблачного материнства", который ведет к нереалистичным ожиданиям до и во время беременности, после родов. Женщины, испытывающие только идеальные представления о материнстве, часто не готовы к первым трудностям и реальному уходу за ребенком, что также становится причиной негативных состояний.

1.4. Материнское поведение женщин с послеродовой депрессией.

Депрессивное состояние изменяет не только саму женщину, но и ее отношения с миром. Наиболее негативным образом это сказывается на ее взаимоотношениях с собственным ребенком, так как именно с ним она проводит больше всего времени и так как чаще всего свое депрессивное состояние женщина связывает с ним (Баз Л.Л., 2005).

Послеродовая депрессия изменяет восприятие собственного ребенка, установки матери по отношению к нему, ее поведение с ним. Такие женщины в течение трех-четырех (а иногда и более) месяцев после родов испытывают подавленность, тоску и апатию. Им бывает крайне трудно ухаживать за младенцем. Они растеряны, так как не могут понять, что с ними происходит, почему они воспринимают собственного ребенка как что-то чужое, «не могут его полюбить», и нередко бывают раздражены тем, что ему необходимо уделять столько времени, внимания и сил. Любые действия ребенка могут вызвать негативную реакцию и даже враждебность. Такие матери менее эмоциональны в контакте с ребенком, они реже подходят к малышу, редко берут его на руки, улыбаются и разговаривают с ним, недостаточно живо реагируют на его дискомфорт. Одновременно с этим женщина часто испытывает неуверенность в том, что она правильно ухаживает за своим ребенком, чувствует себя несостоятельной в роли матери, что нередко приводит к формированию чувства вины. Часто это сочетается с постоянной и беспочвенной тревогой за здоровье малыша.

Подобное состояние матери нарушает эмоциональное общение с ребенком. И чем дольше оно длится, тем сильнее отражается на ребенке, семье, личности матери.

Экспериментальные исследования взаимодействия матерей с ПД и их детей показывают, что ПД оказывает негативное влияние на взаимодействие мать—дитя (Баз Л.Л., 2005, с. 235-245) и на их взаимоотношения (Баз Л.Л., 1999, с. 23-26).

Женщины с ПД имеют разнообразные негативные чувства и установки по отношению к своему ребенку, что проявляется в широком диапазоне отрицательных реакций в поведении матери.

Матери с ПД мало экспрессивны и в меньшей степени стимулируют поведение своих младенцев (Баз Л.Л., Скобло Г.В., 1999). Они меньшее количество времени наблюдают за младенцем, реже прикасаются к младенцу по сравнению с контрольной группой (Баз Л.Л., Скобло Г.В., 1996). Особо отмечается меньшее количество нежных прикосновений к ребенку (Баз Л.Л., Скобло Г.В., 1999, с. 104).

Исследования Wrate, Rooney, Thomas показали, что многие матери, испытывающие депрессию, имеют затруднения в общении с детьми, что влияет на когнитивное развитие младенцев. Более того, исследования Murray показали, что матери, испытывающие депрессивные состояния не способны к невербальному общению с младенцем (Gilbert P., 1992, C.48).

Матери с ПД медленнее реагируют и реже вокализируют в ответ на вокализации младенцев по сравнению с матерями без аффективной патологии (Баз Л.Л., Скобло Г.В., 1998). Они могут быть очень назойливы или даже враждебны по отношению к ребенку (Баз Л.Л., Скобло Г.В., 1998, с. 82-83). В целом такое поведение можно охарактеризовать как "нечувствительное" по отношению к ребенку (Баз Л.Л., Скобло Г.В., 1996, с. 133). Более того, матери с ПД могут продолжать вести себя таким отрицательным образом после окончания депрессии (Баз Л.Л., Скобло Г.В., Васильковская Н.К., 2000).

В спонтанных взаимодействиях депрессивные матери показывают вялые аффекты, меньший уровень активности и меньшее число ответов, соответствующих поведению младенцев (Баз Л.Л., Скобло Г.В., 1996). У депрессивных матерей чаще отмечается суровое выражение лица, оно редко выражает положительный настрой. Они меньше разговаривают со своим младенцем, смотрят на него и прикасаются к нему (Баз Л.Л., Скобло Г.В., Васильковская Н.К., 2000, с. 68), меньше играют с ним, выражения их лиц более нейтральны, однако они смотрят на своего ребенка и говорят с ним так же много, как и в контрольной группе (Баз Л.Л., Скобло Г.В., Васильковская Н.К., 2000, с. 71).

Важно отметить, что крайне выраженные формы ПД могут привести к полной неспособности к уходу за новорожденным (Straus M.A., 1980). Мягкие и умеренные ПД оказывают меньшее влияние, но также нарушают взаимодействие между матерью и ребенком. В большей степени это касается не физиологического ухода, а эмоционального отношения (Straus M.A., 1980, с. 88).

В состоянии депрессии женщине трудно заботиться о ребенке, понимать его потребности. Матери не подходят к младенцам, когда они плачут, реже берут их на руки, отказываются кормить грудью. Как известно, грудное молоко дает ребенку не просто питательные вещества, но и закладывает иммунитет, влияет на развитие костной системы. Процесс кормления грудью – важнейшее взаимодействие в жизни ребенка, которое приносит радость общения, чувство тепла, любви, безопасности так необходимые маленькому человеку. Дети, лишенные материнского внимания, заботы, ласки теряют в весе, позже начинают говорить, чаще плачут, с трудом засыпают.

Исследование женщин, имевших множество проблем, включая высокий уровень хронической депрессии, показало, что во время взаимодействия лицом к лицу со своим ребенком они проявляли больше способностей к изменению, чем ожидалось. Не все были одинаково угнетены и молчаливы, однако проявления положительных эмоций и отзывчивость в целом были ниже, чем у нормальных матерей. Некоторые из матерей данной группы показали высокий уровень вовлеченности во взаимодействие, правда, она проявлялась в первую очередь в форме навязывания поведения или раздражения, чего не наблюдалось у нормальных матерей. В естественной ситуации, при спонтанном взаимодействии с детьми раздраженные матери проявляли тенденцию избегать своих младенцев, мало инициировали взаимодействие. В свою очередь, младенцы также были угнетены и редко проявляли положительные эмоции. При наблюдении в домашних условиях, когда младенцам было уже 12 мес., та же группа женщин показала значительно больше скрытой враждебности по отношению к своим детям в сравнении с контрольной группой нормальных матерей.

Beckwith L. выявил несколько паттернов взаимодействия матерей с ПД и их детей. Эти паттерны различаются в зависимости от тяжести депрессивного состояния, его длительности и других факторов риска (Beckwith L., 1990):

1. выравнивание аффекта, социальное отдаление и понижение уровня энергии;
2. более явный отрицательный аффект, который сопровождается враждебностью и созданием помех в процессе взаимодействия;
3. чередование то устранения от взаимодействия, то навязывания себя и излишней стимуляции общения.

Таким образом, родитель в состоянии депрессии не отвечает в должной мере на сигналы, исходящие от ребенка, он может быть эмоционально отдален, враждебен, не всегда доступен для общения. Все эти изменения поведения родителя могут задерживать развитие у младенца ощущения контроля, удовольствия, чувства безопасности в отношениях. Кроме того, ребенок может находиться под влиянием депрессивного состояния и раздражительности матери, испытываемых ею вследствие этого негативных эмоций.

Исследования матерей с невротическими депрессивными расстройствами показали, что они развивают своих детей хуже, чем нормальные матери и матери с другими личностными расстройствами (Sameroff A.J., Siefer R., Zax M., 1982). Эти матери показывали небольшую вовлеченность во взаимодействие с детьми в возрасте четырех месяцев, а их младенцы были не слишком общительными. В 30 месяцев матери с невротическими депрессивными расстройствам говорили о своих детях как о менее общительных, более депрессивных и эмоционально более эксцентричных, чем нормальные матери. Исходя из результатов исследования, авторы предполагают, что аффективные качества отношения родителя и ребенка, особенно депрессия и отчужденность, могут оказывать наиболее заметное влияние на взаимодействие матерей с их младенцами. Вместе с этим они отмечают, что на развитие ребенка большее влияние оказывают тяжесть и длительность материнской психопатологии, чем специфический диагноз.

1.5. Влияние послеродовой депрессии на психическое развитие младенца.

Депрессия матери сказывается на состоянии и развитии ребенка. Дети страдают, поскольку у мам отсутствует интерес к взаимодействию с ними, а также реакция на какое-либо их проявление. Дети в раннем возрасте особенно нуждаются в телесном контакте "кожа к коже", заботе, общении. Депрессия матери негативно влияет на развитие ребенка, особенно на чувство безопасности, внутренние механизмы самозащиты, концентрацию, развитие речи. Также, по мнению ряда исследователей, депрессия матери серьезно влияет на отношения в семье, что тоже может негативно сказываться на ребенке.

Следует отметить, что эмоциональные расстройства, развитие личности, самооценки у ребенка тесно связано с состоянием матери (Kovacs, 1989). Поэтому очень часто дети, матери которых испытывали ПД, имеют затруднения в выражении чувств и склонность к депрессии, состояниям повышенной тревожности (Gilbert P., 1992,C. 49).

В первую очередь страдает эмоциональная сфера. Так, ряд исследований (Баз Л.Л., 1999) показывает, что дети матерей с ПД проявляют меньше положительных эмоций, у них в меньшей мере выражен интерес к людям и предметам. Они не синхронизируют свое поведение с поведением своих матерей в той мере, в какой это делают младенцы от недепрессивных матерей (Баз Л.Л., 1999, с. 82), и выражают меньшее недовольство при отделении от матери (Баз Л.Л., 1999, с. 83). Более того, младенцы были недовольны общением с депрессивной матерью и уходили от него. Такое "депрессивное поведение" проявляется и при взаимодействии с посторонними взрослыми, которые не страдают депрессией.

Результаты исследования М. Pelaez-Nogueras et. al. (М. Pelaez-Nogueras et. al., 1997) показали, что дети депрессивных матерей лучше общались со знакомыми воспитателями, чем со своими матерями. А в исследовании Z. Hossain (Z. Hossain., 1994) было показано, что младенцы в возрасте от трех до шести месяцев лучше общаются со своими недепрессивными отцами, чем с депрессивными матерями.

В целом эмоциональное развитие детей, воспитываемых пребывающими в депрессивном состоянии матерями, менее благоприятно, чем развитие детей нормальных матерей или матерей с другими диагнозами. Нарушения раннего взаимодействия младенцев с матерью ведут впоследствии к тому, что у ребенка появляются проблемы в психическом развитии (Баз Л.Л., 2005).

Исследование Field T. показало, что дети женщин с симптомами послеродовой депрессии в процессе спонтанных взаимодействий лицом к лицу ведут себя менее позитивно по сравнению с младенцами здоровых матерей, и показывают небольшое изменение поведения при взаимодействии с матерью в ситуации снижения депрессии (Field T., 1987).

Помимо нарушений в эмоциональной сфере наблюдаются нарушения и в когнитивной сфере при длительном течении депрессии у матерей (Field T., 1987, с. 980). При кратковременной ПД стойких нарушений когнитивной сферы не обнаружено.

Исследования матерей с ПД указывают на нарушение отношений привязанностей между детьми и матерями. Именно в области привязанности к матери были прослежены достаточно отдаленные последствия влияния материнской ПД (Баз Л.Л., 2005).

Существуют три основных типа привязанности: безопасная (надежная), тревожно-избегающая, игнорирующая, а также промежуточные типы. Наиболее адаптивным типом считается безопасная привязанность, а два других — отклоняющимися. Отклоняющиеся типы привязанности можно разделить на неадаптивные (чистые тревожно-амбивалентная и игнорирующая) и условно-неадаптивные (смешанный тип: надежная/тревожно-амбивалентная).

Безопасную привязанность к матери имеет только незначительное число детей матерей, перенесших ПД. Для этих детей характерен незначительный регресс исследовательского и игрового поведения с понижением эмоционального фона настроения в присутствии матери. При воссоединении с матерью наблюдается активизация вокализации, исследовательского и игрового поведения, активный поиск контакта. При появлении незнакомого человека характерна реакция привыкания с "эмоциональной подпиткой" от матери.

Большинство детей депрессивных матерей имеют отклоняющиеся типы привязанности.

Тревожно-амбивалентная привязанность характеризуется противоречивым сочетанием негативной эмоциональной реакции на разлуку с матерью и реакции "наказания" при появлении матери. При этом поведение по отношению к незнакомцу может быть как чрезмерно доверительным (без периода адаптации), так и игнорирующим. Наблюдается также тревожно-игнорирующий тип привязанности, который характеризуется выраженными реакциями избегания или игнорирования контактов, предложенных матерью, при отсутствии отрицательных реакций на разлуку.

Таким образом, ПД может представлять риск для младенца, для его взаимоотношений с матерью. Дети матерей с ПД в большей степени проявляют отрицательные эмоции во время исследований их психического развития и психомоторных пробах, их поведение быстрее "портится" под воздействием этих испытаний, чем у младенцев от матерей без депрессии (Баз Л.Л., 2005).

Поведение детей матерей с ПД также отличается от поведения детей нормальных матерей.

В процессе спонтанных взаимодействий младенцы матерей, испытывавших депрессию, были менее активны, выглядели менее удовлетворенными, больше суетились (Field T., 1987). При взаимодействии со своей матерью лица таких младенцев выражали больше отрицательных эмоций, они часто отводили взгляд, проявляли протест, были менее активны по сравнению с детьми в нормальной группе. Результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что у младенцев матерей, испытывающих депрессию, также развивается депрессивный стиль реагирования. Однако не известно, являются ли депрессивные эмоциональные проявления у младенцев результатом отражения поведения матерей или результатом минимальной стимуляции со стороны матерей (Field T., 1990).

Оценка поведения новорожденных матерей, испытывавших депрессию, показала, что они имеют более низкий уровень активности и хуже реагируют на обращение к ним (Field T. et al., 1985). Такие изменения в поведении новорожденных могут быть результатом как генетически опосредованной передачи депрессивного статуса от матери к ребенку, так и испытания повышенного стресса в течение беременности. Было выдвинуто предположение о том, что проблемы раннего взаимодействия матери и младенца усиливаются при имевшем место ранее неблагоприятном влиянии эмоционального состояния матери на плод (Мухамедрахимов Р.Ж., 1998).

Подобное поведение сохраняется и по достижении младенцами трехмесячного возраста: удовольствие у них выражается менее ярко, они проявляют больше беспокойства в процессе взаимодействия (Комер Р., 2005). Поскольку ПД матери продолжается и после рождения ребенка, то на ее лице нечасто отражаются положительные эмоции, она менее активно общается со своим младенцем, реже играет с ним. Эти младенцы выглядят подавленными даже в том случае, если их матери внешне не проявляют депрессии.

Не смотря на то, что многие исследователи выделяют в депрессивном поведении родителя отсутствие активности и отчужденность, некоторые матери в большей степени проявляют навязчивый стиль взаимодействия. Вне зависимости от того, ведут ли себя матери, испытывавшие депрессию, отчужденно или навязчиво, их младенцы, по-видимому, отзываются главным образом на негативное поведение матерей, в то время как младенцы здоровых матерей более отзывчивы на положительное родительское отношение. Таким образом, в обоих случаях дети отражают доминантное настроение своих матерей или подражают ему.

Также можно отметить, что у матерей с ПД процент времени, в течение которого они испытывают раздражение или не вовлечены во взаимодействие с младенцем, намного больше, а времени, которое они уделяют игре, намного меньше, чем у здоровых матерей (Комер Р., 2005). В свою очередь, по сравнению с детьми здоровых матерей младенцы больных матерей больше проявляют протест или смотрят в сторону и меньше — внимательность, они мало играют. Такое поведение не ограничивается лишь взаимодействием с матерями – они схожим образом взаимодействуют и со здоровыми женщинами. Депрессивный стиль взаимодействия распространяется на общение детей с взрослыми, не испытывающими депрессии (Скобло Г.В., Баз Л.Л., Баландина Т.А., 1996).

Таким образом, можно сделать вывод, что поведение и эмоциональное состояние детей отражают поведение и состояние их депрессивных матерей.

Вывод: на ПД огромное влияние оказывают большое количество факторов, таких как: психологический, социальный и физический, но список их полностью не изучен и требует доработки.